大動脈内バルーンパンピング挿入患者の看護｜ICU における循環器内科患者の看護

『ICU看護実践マニュアル』（サイオ出版）より転載。
今回は、「大動脈内バルーンパンピング 挿入患者の看護」について解説します。

 

高野真奈美
市立青梅総合医療センター 看護師

井上千恵
市立青梅総合医療センター 看護師

栗原顕
市立青梅総合医療センター 循環器内科部長

 

 

 

 

 

大動脈内バルーンパンピング（IABP）とは

大動脈内バルーンパンピング（intra aortic balloon pumping：IABP）とは、胸部下行大動脈内にバルーンを経皮的に留置し、心臓の拍動に同期して収縮（デフレート）、拡張（インフレート）させることで、冠動脈血流・脳血流を増大し、左心室の後負荷を軽減させ、心筋への酸素供給を増加し、心筋の酸素消費量（需要）を減少させる補助循環装置のことである。

 

 

IABPの目的

IABPの目的は、内科的治療抵抗性の不安定狭心症・心原性ショック・体外循環からの離脱の際に、補助循環法として用いるものである。

 

 

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IABPの適応

IABPの適応を表1に示す。

 

表1IABPの適応

 

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IABPの適応基準

カテコラミンを使用しても、以下を満たす重症心不全患者が適応となる。

 

 

 

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IABPの禁忌

大動脈弁閉鎖不全症（中等度以上）

拡張期にバルーンが拡張すると大動脈閉鎖不全が増悪し、左心室の仕事量が増大する。

 

 

大動脈解離

大動脈外膜破裂や解離の進行の可能性がある。

 

 

胸部、腹部大動脈瘤

バルーンの挿入や膨張、収縮により、動脈瘤が破裂する可能性がある。

 

 

重篤な石灰化を有する大動脈、腸骨動脈の疾患または末梢血管疾患

バルーンの損傷や穿孔する可能性、バルーンカテーテルの径の分だけ下肢への血流が低下し下肢の虚血が起こる。

 

 

大流量のAVシャント

シャント血流が増加するため静脈灌流量が増加（前負荷の増加）し、心不全を悪化する可能性がある。

 

 

重症感染症（重篤な敗血症）

人工物（バルーン）を血管内に留置することで感染症が増悪する危険性が高い。

 

 

重篤な出血傾向

抗凝固剤が必要であるため出血しやすくなり、出血傾向が重篤な場合は出血性ショックを起こす可能性がある。

 

 

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IABP挿入患者の受け入れ準備

受け入れ準備の実際

必要物品

必要本数などは、患者の状態によって異なるため適宜準備する。

 

 

1採血・ACT測定物品

• 血液ガスキット
• 2.5mL・5mL・10mlLのシリンジ
• ACT測定用のテストチューブ
• ACT測定器機
• アルコール綿
• 検査スピッツ
• スピッツ立て
• 針入れボックス
• 保護栓
• 18G針（各必要なG針）

 

 

2点滴ルート類

• 三方活栓
• 100cm・75cm延長チューブ
• 輸液ポンプルート

 

 

3ベッドサイド

• 輸液ポンプ・シリンジポンプ
• 膀胱留置カテーテル用固定テープ、
• Aライン固定セット
• レーザーポインター
• 高流量酸素計
• 12誘導心電計
• 抑制ベルト
• ドップラー
• 不織布（ソフキュアガーゼ®）
• サージカルテープ（優肌絆®）

 

※スワン・ガンツ（S-G）カテーテルが挿入されている場合には、モニター架台、S-Gカテーテル固定用テープ、S-Gカテーテル長さ計測用定規、鉗子（S-Gカテーテル固定用）も準備する。

 

 

4IABP固定物品

• 外皮消毒剤（アプリスワブ®）
• 粘着性透明創傷被覆保護剤（テガダーム®）
• 8つ折ガーゼ
• 粘着性弾力包帯（キノソフト®・エラテックス®）
• 四角型のガーゼ（ステラーゼ®）

 

 

受け入れ準備手順

1IABP挿入患者のベッドは、広さが確保されるベッドでの受け入れが望ましい。

 

2ICUへ入室した直後は、IABPカテーテル・S-Gカテーテル・末梢点滴ルートの固定が不十分であることがあるため、ICU入室後、固定状況を確認しながら再固定する。

 

固定ルート類の長さを確認しながら、ベッドサイドメモ（管類の挿入長さ記載表）に記入する。

 

3ルート・ライン類の整理が終わったら、電源コード類を整理して安全に管理できるように配慮する。

 

 

 

 

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IABPの管理・観察項目

IABPの駆動状況

• モード
• トリガー
• アシスト比
• バルーン収縮のタイミング
• 心電図の電極の接着状況の確認

 

 

 

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IABPバルーンの位置

胸部レントゲン画像での挿入部位の確認。左鎖骨下動脈分岐部より2cmの部位に先端が位置する（第2～3肋間に先端が位置する）。

 

バルーンの位置が深いと大動脈損傷やカテーテルのねじれの可能性があり、浅いと腹部臓器を栄養する血管（腹腔動脈・上腸間膜動脈、腎動脈）の血流障害の可能性がある。

 

 

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IABP用動脈圧トランスデューサーの位置確認

正確な値が出るよう体位変換後などは位置が大きくずれていないか確認する。

 

 

ヘリウムガスチューブの観察・ヘリウムガスの残量の確認

血管の石灰化部位への摩擦が原因でバルーンが損傷することがある。

 

ヘリウムガスチューブ内への液の逆流・砂状の血塊・水滴状の血液の混入がないか常に観察する。

 

 

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IABPカテーテルの固定状況・刺入部の観察

刺入部からの滲出液（浸出液）・腫脹の有無、感染徴候（発赤・腫脹・疼痛・熱感）なども観察する。

 

固定状況の確認は、体位変換時、勤務交代時など頻回に行う（図1）。

 

図1IABPの固定

 

下肢の過度な屈曲は禁止。体内のカテーテルが屈曲してしまうと、適切に作動しなくなる可能性がある。

 

意識のある患者には、十分に説明をし、必要であれば抑制ベルトも考慮する。

 

刺入部の包帯交換は1回/週、または汚染があったときに行う。

 

固定シートを無駄に剝がさないことで感染防止につながる。

 

接続部位の下にはガーゼを当て直接皮膚に当たらないようにする。

 

ルートの上から固定テープでとめるときはΩ貼りで行い、カテーテルによる圧迫で褥瘡にならないようにする。

 

 

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IABPのアラーム

1リークアラーム

ヘリウムガスの漏れが原因。チューブの接続部分をすべて確認し、モニター上のバルーン内圧波形が適切か確認する。

 

 

 

2カテーテルアラーム

チューブの屈曲や閉塞が原因。チューブの接続部分をすべて確認し、モニター上のバルーン内圧波形が適切か確認する。

 

 

3キンクアラーム

チューブに圧がかかりヘリウムガスが入っていかないことが原因。

 

ヘリウムガスチューブ内を確認し砂状の血塊または水滴状の血液の混入が確認されたらバルーン破裂の疑いがあるため医師に報告する。

 

 

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IABP挿入患者の管理・観察項目

循環動態のモニタリング

• ベッドサイドモニターの動脈圧、IABP本体のモニターに表示されるオーグメンテーション圧、自己圧のモニタリング（図2）
• 心拍数（HR）
• 中心静脈圧（CVP）
• 心拍出量（CO）
• 心係数（CI）
• 混合静脈血酸素飽和度（SvO₂）
• 肺動脈圧（PAP）
• 肺動脈楔入圧（PCWP）

 

などを確認する。

 

図2IABPモニターの表示圧

 

表2に、IABPモニターに表示される項目の基準値を示す。

 

表2循環動態のモニタリングの基準値

 

図3にIABP補助頻度1：1と1：2の波形、図4に不適切なタイミングでの例を示す。

 

図3IABP補助頻度

 

図4不適切なタイミングでのIABP

 

• 心電図のモニタリング：不整脈、STの変化を確認する。IABPを行うことにより、心機能は回復し、心電図波形は変化する（図5）。
• 尿量：腎血流量に伴う尿量の変化、血尿の有無
• 心エコー・心胸郭比：左室駆出率（EF）正常値：55～80％
• 末梢循環不全の有無：末梢皮膚温、下肢の色調、足背・後脛骨動脈の触知・左右差、ドップラーでの聴取（血流音）

 

図5心機能の回復に伴う波形の変化

 

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呼吸状態

呼吸回数、呼吸音、経皮的酸素飽和度（SpO₂）、呼吸困難症状の有無や程度、血液ガスデータ、胸部レントゲン上の肺うっ血の状態

 

 

患者の症状

• 胸部症状（胸痛、胸部不快など）の有無
• 背部痛の有無
• 腹部症状（腹痛、嘔気、嘔吐、腹部膨隆、緊満など）の有無

 

 

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検査データ

• 炎症所見（WBC、CRP）
• 出血傾向（Hb、Ht、Plt）
• 活性化凝固時間（ACT）：150～200秒

 

 

安静の保持

患者の安静の必要性について十分に説明を行う。

 

体位変換時は、血行動態に注意して看護師2名にて行う。

 

側臥位ではカテーテルの屈曲を防ぐために、IABP挿入側の下肢は伸展したままで行う。

 

必要時抑制ベルトや鎮痛薬の使用を検討する。

 

IABP挿入中であっても一般的には15～30度までベッドアップは可能である。

 

ベッドフラットでは誤嚥や無気肺のリスクが高まり、ベッドアップでは下肢虚血、カテーテルの先端の位置がずれるリスクがあるため、必ず医師に確認する。

 

安静による活動制限に伴う腰背部痛など出現することが多く、体位の調整やマッサージ、湿布、鎮痛薬などを検討していく。

 

 

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不安や抑うつ、睡眠障害

生命の危機的状況を経験することによる精神的なショックは大きいため、声掛けや本人の思いを傾聴することで精神状態を把握し不安を軽減する。

 

IABPの駆動音やモニターアラーム、環境の変化によるストレスも多いため療養状況を整え配慮する。必要時、精神科との連携も図っていく。

 

 

家族への精神的サポート

患者の生命危機に対して家族も不安や心理的なストレス状態になるため、医師からの病状説明を調整する。

 

また家族の思いを傾聴し不安やストレスが軽減するように努める。

 

 

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皮膚の観察・褥瘡予防

末梢循環不全や下肢の血流障害、安静の保持やIABP挿入中の下肢が過度に屈曲ができないことによる活動制限にて褥瘡が発生しやすい。

 

体圧分散マットレスやクッションを使用し、体位変換を行い除圧に努める。

 

仙骨部や踵部、外果など圧迫を受けやすい部位には保湿剤を塗布するなどして褥瘡予防を行う。

 

踵部は浮かせるように下腿に広く枕を当てる。

 

小さい枕を当てると1点に重みがかかるため血流が悪くなり褥瘡発生の原因となる。

 

抑制ベルトの部位の皮膚観察も忘れずに行う。

 

IABPルートが患者に直接当たることで皮膚トラブルを起こさないよう体圧分散ウレタンフォーム（ソフトナース®）などを使用する。

 

 

腓骨神経麻痺

腓骨頭を長時間圧迫することで腓骨神経麻痺を生じることがある。

 

そのため、枕などを用いて体位を調整し予防に努める。

 

 

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IABP挿入患者の合併症

IABP挿入患者の観察ポイント（図6）と主な合併症について以下に述べる。

 

図6IABP挿入患者の観察ポイント

 

 

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挿入部からの出血

IABP挿入中に発生した動脈の損傷、患者の姿勢変換などによる挿入部でのIABPカテーテルの過度の動き、抗凝固剤投与によって起こる。

 

 

 

バルーンの穿孔（ラプチャー）

動脈内の石灰化病変部とバルーンが接触して摩耗したり、バルーンが折れ曲がった（ねじれた）状態でポンピングが行われ疲労破壊を起こしたり、挿入時に傷がついたりすることによって起こる。

 

 

 

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胸部大動脈損傷

IABP挿入時の過度のストレス、IABPカテーテル先端が血管壁に捕捉された状態でのパンピング、患者の体動や何らかの外力によるIABPカテーテル先端応力の血管壁への集中で起こる。

 

 

 

大動脈解離

IABPカテーテル挿入中に先端部が解離部分に入り動脈内膜下に形成された偽腔に一部または全体が留置されて起こる。

 

 

 

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下肢の虚血

血栓形成や内膜組織の剥離やフラップ（内膜組織が血液の流れに沿ってひらひらしている）、シースまたはIABPカテーテルによる血流の阻害によって起こる。

 

 

 

腹部臓器の虚血、血栓、塞栓症

IABPバルーンが腹腔動脈、腸間膜動脈、腎動脈にかかり、IABPカテーテルに対する異物反応によりパンピング中に血栓形成されるために起こる。

 

 

 

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感染症

IABPカテーテル挿入部の皮膚が本来の防御機能が保てないために起こる。

 

 

 

血小板減少症

パンピングによるバルーンやIABPカテーテルの動き、またはIABPカテーテルという異物自体に対して血小板が物理的に損傷して起こる。

 

 

 

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IABPの離脱（ウィーニング）基準

IABPの離脱基準

以下の条件を満たしていれば、離脱を開始する。ウィーニング開始後も、この離脱基準に沿い観察を行う。

 

 

 

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ウィーニング方法

ウィーニングには次の2つがある。

 

 

 

ここではレートウィーニングについて説明する。

 

レートウィーニングとは、アシスト比を1：2→1：2→1：3と徐々に減らしていく。

 

1：1→1：2では、補助を半分にするため、心臓の負荷を急速に増加する。

 

レートウィーニングは補助を減らすほど血栓のリスクが上昇するため、しっかりとヘパリン管理を行う必要がある。

 

心筋虚血による胸痛と心電図変化が起きた場合には、ウィーニングは中止して、アシスト比を1：1に戻す。

 

低心拍出量症候群（LOS）や虚血症状、心電図変化に注意し、心不全兆候がないか患者の自覚症状とともに観察する。

 

 

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IABP離脱時の観察のポイント

1循環動態のモニタリング

• 血圧（BP）
• 肺動脈圧（PAP）
• 心係数（CI）
• 心拍数（HR）
• 中心静脈圧（CVP）
• 混合静脈血酸素飽和度（SVO₂）

 

2心電図のモニタリング：ST変化の有無、不整脈の有無

 

3末梢循環不全の有無：チアノーゼ、末梢冷感、末梢の色調、CRT（毛細血管補充時間）延長の有無

 

4尿量・性状のチェック：尿量減少の有無、尿比重

 

5血液ガスデータのチェック：代謝性アシドーシスへの傾き、乳酸値の上昇

 

 

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IABPの抜去時・抜去後の看護

抜去時の看護

必要物品

• 滅菌手袋
• 鑷子
• 綿球カップ
• ポビドンヨード消毒
• 18G針または形成剪刀
• 滅菌ガーゼ
• 処置シーツ（TENAフレックス®の四角型の吸水シーツ）またはブルーシーツ
• 大きめのゴミ袋（45L）
• アンギオロール
• 弾性布テープ（エラテックス®）
• 皮膚被膜剤（リモイスコート®）
• 穴あきドレープ・ヘムコンパッチ®（必要時）
• 剥離剤（リムーバー®）

 

 

抜去手順

1抜去前に患者に抜去することを説明し、抜去部の下肢を安静にするように説明する。

 

2血液で周囲が汚染されないように広めに処置用シーツを敷く。

 

3医師がIABP刺入部の消毒をする。

 

4医師に滅菌手袋を渡す（必要に応じて、穴あきドレープを使用することもある）。

 

5医師が固定糸をカットする。

 

6バルーンに陰圧をかけてクランプする。IABPをスタンバイ状態または、バルーンパンピングを停止する。

 

7医師がバルーンをシース手前まで引き抜く。

 

8看護師が医師の指示で、カテーテルシースを同時に抜去する。

 

9血栓予防のために抜去部より少し出血させたあと医師がガーゼにて圧迫を開始する。

 

10弾性テープ貼付部位に、スプレー式の皮膚被膜剤（リモイスコート®）を噴霧して、アンギオロールで刺入部を圧迫したのち、アンギオロールを弾性布テープ（エラテックス®）にて固定する。

 

11患者へ安静の必要性を説明する。圧迫解除はシースのサイズにより6～8時間後。凝固剤入りパット（ヘムコンパッチ®）など止血剤使用時は圧迫解除は4時間後。ただし、施設により圧迫時間は違うので必ず医師に確認する。

 

留意点

シースとバルーンを同時に抜去

挿入時のバルーンはカテーテルと一体化するほどきれいに折りたたまれている。

 

一旦、バルーンが膨張すると、シースの中を通ることはできないため、無理に通そうとするとシースの先端部分にバルーンが玉のようになってしまい大腿動脈から抜けなくなってしまう。

 

これを避けるためにシースとバルーンを同時に抜去する。

 

 

用手圧迫で徹底的に止血

最低でも20分程度用手圧迫で止血する。

 

用手圧迫が不十分だと血腫を生じ、血腫の中に血液が流れ込むと仮性動脈瘤ができる可能性がある。これを除去するためには手術をしなければならなくなってしまう。

 

また、IABP挿入患者はもともと血行状態が悪いため出血性ショックで容態が悪化することも考えられる。

 

 

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抜去後の観察

• 心不全兆候の有無：血圧低下、CVP・PAP・PCWPの値の変化、尿量減少・末梢冷感の有無
• 心筋虚血の兆候の有無：不整脈の出現、心電図の変化の有無
• 抜去部の出血・血腫形成の有無
• 足背動脈・後脛骨動脈触知の有無、左右差。下肢の色調や冷感など血流障害の有無
• 下肢の安静が保持されているか。必要に応じて、下肢抑制を検討する。
   

 

 

 

 

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本連載は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『ICU看護実践マニュアル』 監修／肥留川賢一 編著／剱持　雄二 サイオ出版