スワン-ガンツカテーテル

『ICU看護実践マニュアル』（サイオ出版）より転載。
今回は「スワン-ガンツカテーテル」について解説します。

 

木村満美子
市立青梅総合医療センター 看護師

 

 

 

 

 

スワン-ガンツカテーテル（肺動脈カテーテル）とは

スワン-ガンツ（Swan-Ganz）カテーテル（肺動脈カテーテル、以下S-Gカテーテル）とは、経静脈的にカテーテルを肺静脈へ挿入することで右心房圧・右心室圧・肺動脈圧・肺動脈楔入圧・心拍出量を測定でき、循環動態を把握するために使用する。

 

S-Gカテーテルの構造を図1に示す。

 

図1S-Gカテーテルの構造

 

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S-Gカテーテルの対象

• 心原性ショック
• 心筋炎
• 心筋症
• 弁疾患
• 心タンポナーデなど、急性心筋梗塞（心室中隔穿孔・僧帽弁閉鎖不全・乳頭筋断裂・右室梗塞・心筋梗塞再発などの心機能低下症例）
• 急性呼吸不全
• 成人呼吸速迫症候群（ARDS）
• 敗血症性ショック
• 左心機能が低下した患者　など

 

 

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S-Gカテーテルの挿入介助

穿刺部位と構造

S-Gカテーテルの穿刺部位を図2に、挿入中の状態を図3に示す。

 

図2S-Gカテーテルの穿刺部位

 

図3S-Gカテーテル挿入中の状態

 

 

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挿入介助

必要物品

• カテーテルイントロデューサー
• S-Gカテーテル
• 滅菌ガウン
• 三方活栓（4個）
• 耐圧延長チューブ（1本）
• 滅菌ドレッシングフィルム
• 処置用シーツ
• 鑷子
• 直ペアン
• 綿球カップ
• イソジン消毒
• 穴あきメコノームシーツ
• メコノームシーツ
• 1％キシロカインシリンジ10mL
• 滅菌手袋（医師のサイズ）
• ディスポーザブルシリンジ10mL
• 滅菌ガーゼ5枚
• 18G、23Gの注射針
• 縫合糸（医師に太さを確認する）
• 生理食塩液500mL（広口）
• 滅菌カップ
• ヘパリンナトリウム10mL
• 加圧バッグ
• ヘパリン加生理食塩液
• トリプル圧トランスデューサー
• 圧測定用ケーブル・水準計
• 圧トランスデューサーセッティング用架台の点滴棒

 

 

患者準備

1医師および看護師より患者・家族へ説明する。

2前処置：清拭・剃毛（必要時）。

3枕を用いない仰臥位で肩枕または、タオルを穿刺部位の下に入れ、顔面の向きは穿刺部位と反対にする。

4患者の身体を穿刺する側のベッドの端に移動する。

5穿刺側の肩を出し、肩の下に処置用シーツを敷く。

6オーバーテーブルの上を広くあけ、処置台として使用できるように準備する。

7加圧バッグを作成し、トランスデューサーにヘパリン加生理食塩液を満たし接続できるようにしておく。

 

 

挿入介助

1消毒の介助

• 消毒用綿球と鑷子を医師に渡す。
• 医師に滅菌手袋を渡す。

 

2物品の準備

• 医師指示のもと、必要物品を清潔操作で開封し医師に取ってもらう。あるいは清潔野に置く。
• 滅菌ガーゼも数枚出しておく。

 

3介助

• 医師指示のもと、必要物品を清潔操作で開封し医師に渡す。
• 患者に動かないよう説明する。体動が激しい場合などは、鎮静剤の使用・安全ベルトの使用などを考慮する。

 

4医師はカテーテルの長さを確認し、局所麻酔を行う。

 

5セルジンガー法により静脈内にカテーテルイントロデューサーを留置し、これを通して肺静脈カテーテルを挿入する。

 

6S-Gカテーテル先端が上大静脈または下大静脈内にあることを確認後、バルーンを膨らませる。

 

通常この位置は内頸静脈、鎖骨下静脈アプローチでは鎖骨下15～20cm前後、大腿静脈アプローチでは30cm前後である。

 

7静脈血流を利用して、右心房・右心室・肺静脈へと進める。

 

このとき、圧トランスデューサーに接続して圧波形をモニタリングしながら行う。

 

8肺静脈圧波形を確認後、バルーンを膨らませたままさらに進めると、脈圧が極端に小さくなり、肺動脈の一部がバルーンによって閉塞されたことが確認できる。

 

この圧が肺動脈楔入圧である。

 

9肺動脈楔入圧が得られたら、その場でバルーンを収縮させ、肺動脈圧波形に戻ることを確認する。

 

 

10必要に応じて縫合糸、縫合セットを出し、刺入部の近くに1～2針縫合する。

 

 

カテーテルの位置確認

1. 1カテーテル固定後、ポータブルレントゲン撮影を行う。
    
2. 2レントゲン撮影にてS-Gカテーテル先端の位置・カテーテルの走行・気胸のないことを医師に確認してもらう。

 

 

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S-Gカテーテルの固定方法

刺入部の固定

手順

1カテーテル刺入部を消毒する（図4-①）。

 

2消毒が乾燥したことを確認したら、滅菌ドレッシングフィルムを貼付する（図4-②）。

 

図4S-Gカテーテルの固定手順①・②

 

3滅菌ドレッシングフィルム材の貼付が終わったら、凹型にカットした固定用テープを貼付する（図5-③）。

 

4「3」の上から、さらに10cm×2.5cm程度にカットした固定用テープを貼付する（図5-④）。

 

図5S-Gカテーテルの固定手順③・④

 

5固定テープの貼付が終わったら、黒マジックで線を引く。太い線が50cmとなる。細い線が10cmとなる（図6-⑤）。

 

6黒マジック線を0cmとして、S-Gカテーテルの挿入の長さの測定をしてベッドサイドメモに記載する。申し送りの際には、固定の長さを前勤務者と確認する（図6-⑥）。

 

図6S-Gカテーテルの固定手順⑤・⑥

 

 

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ベッドシーツへの固定

鉗子などを使用して、S-Gカテーテルをベッドシーツに固定する（図7参照）。

 

図7S-Gカテーテルのベッドへの固定方法

 

 

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モニタリング方法

モニタリング方法の実際

肺循環は体循環系と比べて低圧系であるため、圧のゼロ点（基準点）を正確にとることが重要である。

 

ゼロ点は中腋窩線の高さで、右心房の中央（第4肋間中腋窩線）とする。

 

マーキングをしておき、体位を変えた後、ベッドの高さを変えた後には、トランスデューサーの高さを合わせて、大気開放しゼロ点設定をし直す。

 

通常はバルーンを収縮させて肺動脈圧をモニタリングしておき、肺動脈楔入圧測定時のみ付属のシリンジを使用しバルーンを膨らませ、カテーテル先端を肺動脈に楔入させる。

 

このとき1分以上の膨張は行わない（必ず、医師が行う）。

 

 

留意点

カテーテル留置による不安や体動制限による苦痛が大きいため、不安の表出や拘束感を与えないように適宜説明を行う。
 

各勤務でゼロ点設定を行う。測定は原則として、水平仰臥位とする。
 

加圧バッグ内の圧は常に40kPa（300mmHg）に加圧しておく。加圧バッグ内のヘパリン加生理食塩液の量が減少すると、圧が低下しカテーテル内の凝固をまねき、圧が正確に伝達されず測定値に誤差が生じるため、少なくなったら交換する。
 

S-Gカテーテルはラインが重いため、しっかりと固定を行い、ラインの整理をする。また、体位変換・ベッドアップ・体動時は、抜去に注意し定期的に位置を確認する。カテーテルは、体内で固定水などでの留置はされておらず抜けやすい状態である。
 

S-Gカテーテルは勤務交代時、前勤務者と挿入の長さを確認する。前勤務者は長さの変更があった場合には、その旨を伝える。
 

バルーンがしぼんだ状態で固定されているか付属シリンジを確認する（図8参照）。

 

図8バルーンとシリンジの確認

 

中のカテーテルが動かないようにロックされているのか確認する（図9参照）。

 

図9カテーテルの固定確認

 

 

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観察

• バイタルサイン、モニター（不整脈出現の有無）、心機能データ
   
• 挿入部位の出血、血腫、滲出液の有無、感染徴候（発赤・腫脹・疼痛・熱感など）
   
• S-Gカテーテルの挿入長さ（cm）
   
• 圧波形の変化の有無（図10参照）

 

図10S-Gカテーテルの位置と圧波形

 

• 当院（青梅市立青梅総合医療センター）で採用されている、ベッドサイドモニター、ビジランスモニターの値について説明する（表1、表2参照）。

 

表1ベッドサイドモニターの値

 

表2ビジランスモニターの値

 

• その他のビジランスモニターに記載されている値には次のものがある。

 

 

 

 

 

 

 

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S-Gカテーテルの抜去

この手順は、カテーテルイントロデューサーが留置されており、中心静脈カテーテルが同時に留置されている場合を想定し記載している。

 

手順

1. 1医師が患者に抜去することを説明する。
    
2. 2ビジランスモニターの電源を切り、接続部分を外す。
    
3. 3S-Gカテーテルのロックを解除して、医師がS-Gカテーテルのみ抜去する。
    
4. 4S-Gカテーテルに繋がれていたCVPルートは、中心静脈カテーテルに接続する。

 

※カテコラミン製剤がS-Gカテーテルの輸液ルーメンハブから投与されている場合、カテコラミン投与ルートは予めどうするのか医師に確認して、中心静脈カテーテルのルートにつなぎ変えるなどの対処をする。

 

 

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フォレスター分類と組織酸素循環

フォレスター分類

• フォレスター（Forrester）分類とは、1977年にJ．S．Forresterが考案し、S-Gカテーテルより得られたデータに基づいて分類した、ポンプ失調の重症度分類である（図11参照）。

 

図11フォレスター分類

 

• 本来は、急性心筋梗塞に対して用いられたが、それ以外の急性心不全、あるいは慢性心不全の増悪期にも用いられる。
   
• 肺うっ血の指標として平均肺動脈楔入圧18mmHg、末梢循環不全の指標として心係数2.2L/分/m²を基準とし、4群に分類する。
   
• 基準となる数字は、PCWPが18より大きいとⅡ群で肺うっ血、心係数が2.2より小さいとⅢ群で末梢循環不全、PCWPが18より大きくさらに心係数が2.2より小さいと、Ⅳ群で末梢循環不全と肺うっ血の両方を起こしていると判断できる。
   
• この分類は病態評価と治療方針決定に非常に有用である。
   
• Ⅳ型では、補助循環（IABP・PCPS）を用いた治療を行う場合もある。

 

 

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組織酸素循環

• S-Gカテーテルの先端が挿入されている「肺動脈」の酸素飽和度を測定している。
   
• 混合静脈血酸素飽和度には、肺でのガス交換、心拍出量、ヘモグロビン値、細胞組織での酸素消費が関与し、酸素の需要と供給のバランスの把握ができる。
   
• 混合静脈血酸素飽和度は、「供給元である肺」「運搬元である心臓とヘモグロビン」「需要元である細胞組織」が関与する。
   
• 酸素は、《肺でのガス交換》 ⇒ 《ヘモグロビンに結合し心臓から全身へ運搬》 ⇒ 《細胞組織で酸素消費》 ⇒ 使用されなかった酸素は心臓へ戻ってくる。
   
• 混合静脈血酸素飽和度値の異常は、この経路のどこかに異常があることになる。
   
• 通常、動脈血酸素飽和度は95～100%、細胞組へ戻ってくる酸素飽和度は60～80%となる（図12参照）。

 

図12組織酸素循環の経路

 

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本連載は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『ICU看護実践マニュアル』 監修／肥留川賢一 編著／剱持　雄二 サイオ出版