ウィーニング時に注意することは？｜小児の人工呼吸管理

2019/09/26

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。

今回は「ウィーニング時の注意点」に関するQ&Aです。

三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任

ウィーニング時に注意することは？

基本は成人と同様です。しかし、より計画的なウィーニングと、小児の特性を理解した観察が求められます。

〈目次〉

ウィーニングの開始基準と中止基準

長期間のウィーニングは呼吸筋疲労を招くため、日中にウィーニングを進め、夜間に人工呼吸器条件を戻して休息させるなど、計画的に進める必要がある。

小児における推奨されるウィーニングのための基準値はないが、開始基準は成人と共通と考えることができる（表１）。

表1ウィーニング開始基準

①酸素化が十分である：PEEP≦８cmH₂O、PaO₂/F_IO₂≧150Torr
②血行動態が安定している：HR≦140/分、循環作動薬が使用されていないか、少量のみ（ドパミン５μg/kg/分程度）。致死的な不整脈がない。心筋虚血のサインがない
③意識状態が安定している：持続鎮静している場合、鎮静中断が問題なく行える。指示動作が可能である。施設で用いている鎮静スコアで覚醒状態である
④電解質・塩酸基平衡に異常がない（例：重度の呼吸性／代謝性アシドーシス、カリウム値の以上がない）

日本集中治療医学会ICU機能評価委員会：人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版：6．より引用

小児における推奨されるウィーニング中止のための基準値はないが、中止基準の一例を示す（表２）。

表2ウィーニング中止基準の一例

1呼吸状態	①頻呼吸、徐呼吸、無呼吸 ②呼吸パターンの悪化、努力呼吸の増悪 ③酸素化不全、換気不全 ④一回換気量の不足、分時換気量の不足 ⑤不十分な咳嗽反射 ⑤胸部X線所見の増悪（無気肺、胸水、肺炎像など）
2循環動態	①循環不全徴候の出現（頻脈、徐脈、低血圧、尿量異常、末梢冷感、冷汗など） ②致死的な不整脈の出現、心電図の異常
3意識状態	①不穏 ②覚醒遅延 ③けいれんの出現

小児における抜管の指標として、国立成育医療研究センターで用いている呼吸機能検査の基準値を示す（表３）。

表3抜管の指標（国立成育医療研究センター）

項目	基準	未達成時の意義
啼泣時肺活量（crying vital capacity：CVC）	CVC≧15mL/kg	コンプライアンスが低い病態を示唆
最大吸気圧（maximum inspiratory pressure：MIP）	MIP≧−35cmH２O	覚醒不十分、神経筋障害、横隔神経麻痺などを考慮
最大吸気流速（peak inspiratory flow rate：PIFR）	PIFR≧４mL/秒/cm（身長）	気道抵抗が高い病態を示唆

中川聡：小児の人工呼吸からのウィーニング．ICUとCCU　2005；30:11-15．を参考に作成

乳幼児の一回換気量は少ないため、呼吸器回路、Yピースや気管チューブは死腔となる。

細い気管チューブの使用は、気道抵抗を増加させる。

ウィーニングによる圧サポートの減少は、呼吸仕事量を著しく増加させる。

小児は、一回換気量が少なく、呼吸回数が多いため、人工呼吸器が自発呼吸をトリガーすることは、しばしば困難となる。

一般に、感度が高い流量トリガーを選択するが、リークの存在や心拍動によるオートトリガーによる頻呼吸や、感度を鈍くするとトリガーフェイラーにより呼吸筋疲労を生じるため、自発呼吸が適切にトリガーされているか観察し、調整することが求められる。

鎮静薬は、中枢性の呼吸抑制をきたすため減量する。しかし、長期投与後の急激な減量・中止は、離脱症候群を引き起こすため、計画的な漸減が必要である。

ウィーニング中の事故抜管の危険性を減少させ、患者の苦痛を最小限に抑えるためにも、必要最小限の鎮静薬投与は必要である。

鎮痛薬も、中枢性の呼吸抑制をきたすため減量する。しかし、強い疼痛は呼吸運動を抑制し、咳嗽力を低下させて痛みによる啼泣や筋緊張を生じ、ウィーニングを妨げる要因となるため、必要に応じて十分な鎮痛を考慮する必要がある。

［文献］

(1)日本集中治療医学会ICU機能評価委員会：人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版．http://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2014年11月18日閲覧）
(2)中川聡：小児の人工呼吸からのウィーニング．ICUとCCU2005；30：11-15
(3)谷昌憲他：小児呼吸不全患者の管理．急性・重症患者ケア2012；1：214．
(4)宮坂勝之訳編：日本版PALSスタディガイド．エルゼビア・ジャパン，東京，2008：120-121.
(5)志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012：79．
(6)木原秀樹：呼吸理学療法．救急・集中治療2010；22：339．
(7)久保実：低血糖．小児科臨床2000；53：2217-2223．
(8)Lucas da Silva PS, de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med 2010; 11: 287-294.
(9)六車崇：人工呼吸器からのウィーニング．救急・集中治療2010；22：411-416.
(10)植田育也編：小児の呼吸管理Ｑ＆Ａ．救急・集中治療2010；22：297-305．