慢性腎臓病（CKD）診療ガイドラインが大幅改訂｜CKDでは厳格降圧のメリットは小さい

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安藤亮＝日経メディカル

 

国内に1300万人以上の患者がいるとされる慢性腎臓病（CKD）。高齢化の進展に伴い、CKD治療の考え方は大きく変わってきた。

 

かかりつけ医と専門医の緊密な連携によって、年齢や状態に応じた治療を行うことで、透析導入を食い止める――。

 

そうした治療の上での日常的な疑問に答える形で、かかりつけ医向けにCKD診療ガイドラインが改訂された。

 

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「腎機能が低下している患者の治療目標も薬物治療も変化している。多くのかかりつけ医の先生方に一度目を通してもらいたい」――。

 

今年6月に発行された「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」（以下、CKDガイドライン2018）の作成委員長を務めた岡田浩一氏（埼玉医科大学腎臓内科教授）はこう語る。

 

言うまでもなく腎機能の低下は透析導入のリスクであり、心血管疾患発症のリスクでもある。しかし今や「透析導入が最も増えているのは80歳代」（岡田氏）。寿命そのものは延びているものの、加齢の影響や生活習慣病によって腎機能が低下してしまうからだ。

 

「だからこそCKDの早期段階から腎機能が低下しないように介入・指導をしてほしい。かかりつけ医こそがCKD診療の主役だ」と岡田氏は強調する。

 

 

専門医への紹介基準が簡略化

とはいえ、腎機能が低下する要因は加齢や生活習慣病以外にもIgA腎症や多発性嚢胞腎などがあり、患者によって異なる。

 

そのためかかりつけ医は、腎機能低下や蛋白尿が認められる患者であれば、必要に応じて専門医に紹介し、原因疾患を精査する。

 

その後は専門医による逆紹介や併診など、患者の状態や都合に応じて受診形態を検討する。

 

例えば、年に数回程度専門医による診察を行い、そこでの食事指導や処方伝達を踏まえて、かかりつけ医が生活習慣や血圧の日常的な管理を担うような2人主治医制による介入などが有効だろう。

 

そこで新ガイドラインでは、かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準を簡略化して、分かりやすくした（図1）。

 

「かかりつけ医の視点を大事にするため、日本医師会に監修していただいた」と岡田氏は言う。

 

従来のガイドラインでは、CKDステージとは異なる細かなGFR（糸球体濾過量）区分と年齢に応じた複雑な紹介基準となっていたが、CKDガイドライン2018では、40歳以上でeGFR（推定糸球体濾過量）が45mL/分/1.73m²（CKDステージG3aとG3bの境界値）を下回れば一律で専門医への紹介を推奨している。

 

このような基準となったのは、40歳以上では特定健診・特定保健指導（メタボ健診）で血清クレアチニン値を測定してeGFRを算出することから、40歳以上であれば基本的に誰でもeGFRが分かるからだ。その上で、メタボ健診のデータから、日本人ではeGFRが45mL/分/1.73m²未満の場合には重症化のリスクが高いという知見が明らかになってきたことが背景にある。

 

40歳未満であれば、ステージG3a（eGFRが45～59mL/分/1.73m²）と軽度低下であっても専門医への紹介が望ましいとした。

 

また、尿蛋白（軽度蛋白尿以上または尿蛋白定量で0.15g/gCr以上、糖尿病合併の場合は微量アルブミン尿以上または尿アルブミン定量で30mg/gCr以上）が出ていたら、eGFRが45mL/分/1.73m²以上でも紹介するよう推奨している。

 

 

ここまで使いやすい紹介基準にこだわったのは、「腎機能が低下したり蛋白尿が出ている原因を、腎臓専門医の目で一度見極める必要がある」からだと語るのは、筑波大学医学医療系腎臓内科学教授の山縣邦弘氏だ。

 

腎機能の低下や蛋白尿の出現は結果であって、必ず原因となる疾患がある。そして、腎機能低下よりも蛋白尿が先行して見られる患者であれば、まだ可逆的な段階で早期治療による予後改善が期待できる場合も多い。

 

また、原疾患が分かれば、それに応じて適切な治療を選択して、腎機能の低下自体を最小限に抑えられる。山縣氏は「患者を診ていくのはあくまでかかりつけ医。原因の精査のために専門医を活用してほしい」と呼び掛ける。

 

 

血液検査の頻度について山縣氏は「ステージG3aなら半年に1回、ステージG3bなら3～4カ月に1回、ステージG4なら2カ月に1回以上は血清クレアチニン値を測定し、腎機能の推移を調べることを目安にしてほしい」とアドバイスする。

 

また、「薬や治療法を変えたり、新たに蛋白尿や血尿が出るなどの大きな変化があった場合には、月に1回は検査を行うべきだ」（山縣氏）。

 

ただし、長期間腎機能が安定している患者に対しては検査の頻度を下げてもよい。

 

紹介基準における尿検査については、「できるだけ尿蛋白定量や尿アルブミン定量の検査が望ましい」（山縣氏）ものの、尿試験紙による定性検査の基準も示している。健康診断で行われている尿検査結果でも判断できるようにするためだ。

 

「健康診断など、どのような機会でもよいので、腎機能と尿蛋白の有無をチェックし、精査するきっかけにしてほしい」と岡田氏は語る。

 

過度な降圧には要注意

CKDの発症や進行に対して特に注意すべき危険因子となるのが高血圧だ。

 

透析導入を回避する上では、かかりつけ医による降圧治療や血圧管理が不可欠だが、CKD患者の降圧治療に関して従来とは考え方が変わった重要なポイントが2点ある。

 

1つは、血圧は“the lower, the better”を目指すのではなく、むしろ過度な降圧治療を行わないよう注意喚起している点。もう1つは降圧薬の選択だ。

 

1つ目の降圧目標について、CKDガイドライン2018では、全年齢、全てのCKDステージの患者に対して、「収縮期血圧（SBP）110mmHg未満へは降圧しないよう提案する」との文言が追加された。

 

SBP110mmHg未満への厳格降圧では心血管疾患や全死亡のリスクが上昇するという観察研究の結果に基づいている。

 

岡田氏は「過降圧によって腎機能や生命予後に悪影響を及ぼす事例を未然に防ぐため、エビデンスレベルは低いものの、かかりつけ医へのメッセージとしてあえて記載した」と語る。

 

自治医科大学内科学講座循環器内科学部門教授の苅尾七臣氏も「脳卒中や心疾患と比べると、CKDでは厳格降圧によるメリットは少なく、厳格過ぎる降圧はかえって急性腎障害（AKI）のリスクにもなりかねない」と指摘する。

 

 

高齢CKD患者は特に注意が必要だ。新ガイドラインでは、75歳以上の高齢CKD患者の降圧目標を、従来よりもSBPが10mmHg高い150/90mmHg未満（忍容性があれば140/90mmHg未満）に設定した（表1）。

 

75歳未満の患者（降圧目標は糖尿病非合併・蛋白尿陰性で140/90mmHg未満、それ以外では130/80mmHg未満）よりも緩徐な降圧を推奨する形だ。

 

この背景には、特に高齢CKD患者では厳格な降圧の有用性が低く、むしろ過降圧による有害事象が増加するとのエビデンスの蓄積がある。

 

来年改訂予定の高血圧治療ガイドライン（JSH2019）でも、CKD患者に対しては同様の降圧目標となると見込まれている（関連記事〈※記事全文をご覧いただくためには「日経メディカル」の会員としてのログインが必要です〉）。

 

表1　CKD患者の降圧目標 蛋白尿については、軽度尿蛋白（0.15g/gCr）以上を「蛋白尿あり」と判定する。75歳以上では、起立性低血圧やAKIなどの有害事象がなければ、140/90mmHg未満への降圧を目指す。ただし、年齢、糖尿病合併の有無およびCKDステージにかかわらず、SBP110mmHg未満へ降圧しない

 

なお新ガイドラインでは、高齢CKD患者の年齢が、従来の65歳以上から75歳以上に引き上げられた。これは、日本老年医学会などが高齢者の定義を75歳以上とすべきと提言したこと、高血圧治療ガイドラインでも75歳を境に異なる降圧目標値を設定していることなどを踏まえての変更だ。

 

ただし、日常診療では、あくまでも暦年齢よりも実年齢を踏まえた上での判断が求められる。

 

蛋白尿の有無で決める降圧薬選択

2つ目の降圧薬選択については、選択の考え方が大きく変わったことが挙げられる。

 

従来は、糖尿病を合併しているか否かが降圧薬選択のポイントだったが、東京大学腎臓・内分泌内科教授の南学正臣氏は「蛋白尿の有無を重視してほしい」と指摘する。

 

蛋白尿が出ている患者に対しては、尿蛋白を減らす効果が期待できるレニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬が何より必要だ。

 

一方、蛋白尿を伴わずにeGFRが低下している患者に対しては、RA系阻害薬以外にも、カルシウム（Ca）拮抗薬、利尿薬などを主治医の裁量で第一選択薬として処方できる。

 

苅尾氏は「蛋白尿が出ていればRA系阻害薬、蛋白尿陰性ならば細動脈の拡張効果が高いCa拮抗薬という使い分けが良いだろう」と語る。

 

 

一方、新ガイドラインでは、75歳以上でCKDステージがG4以上の患者に対して、Ca拮抗薬を第一選択薬としている。高齢者は動脈硬化の影響で腎血流が低下しやすく、それにより腎機能が悪化する恐れがあるからだ。

 

山縣氏は「腎血流を維持しながら降圧効果を得られるCa拮抗薬は、高齢者でも安全性が高い」と推奨の理由を説明する。

 

「糖尿病性腎臓病（DKD）」を見逃すな

降圧薬選択の考え方が変わってきたのには、「糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）」という新たな概念が登場してきたことが背景にある。

 

これまで糖尿病性腎症（diabetic nephropathy：DN）は、まず糸球体の過剰濾過が起こることでアルブミン尿を呈し、その後GFRが低下することで最終的には腎不全に至るのが典型的とされてきた。

 

しかし近年、2型糖尿病を合併しているものの、アルブミン尿を伴わずに腎機能が低下する症例が、欧米を中心に相当数報告されるようになってきた。

 

以前は糖尿病のコントロールが不十分で、高血糖が腎臓に悪影響を及ぼすことでDNを発症する例が大部分を占めていたが、近年では糖尿病治療薬が進歩し、糖尿病患者の血糖コントロールが改善してきたことで、過度な高血糖に至らないまま高齢を迎えるケースが少なくない。

 

これにより、高血糖よりも加齢や動脈硬化などの影響で腎機能が低下する症例が増えてきたと考えられる。

 

「典型的な経過をたどらずに腎不全に至ってしまう糖尿病患者が目立ってきた」と南学氏は言う。

 

こうした非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む包括的な概念がDKDだ。

 

岡田氏は「欧米でDKDの概念が浸透してきたことで、正確な情報交換のためには日本だけDKDの概念を使用しないわけにはいかない状況だった」と振り返る。

 

そこで、日本腎臓学会と日本糖尿病学会の両理事会にて、DKDに「糖尿病性腎臓病」の訳語を当てることを決定。CKDガイドライン2018でもDKDについての章を新設し、DNや糖尿病合併CKD（CKD with diabetes）との関係性を示す概念図を掲載した（図2）。

 

糖尿病が部分的にでも腎機能低下の原因となっている病態がDKDで、この中には蛋白尿が先行するDNと、GFRの低下が先に起こる非典型的なパターンの両方が含まれる。

 

糖尿病合併CKDはさらに大きな概念で、糖尿病とCKDとの因果関係が認められない場合も含む。

 

図2　DKDの概念図 （糖尿病合併CKD、DKD、DNは現時点で厳密に鑑別することは必ずしも容易ではないため、境界は破線で示される）

 

南学氏は「蛋白尿があるDNは依然として重要だが、蛋白尿が出ない非典型例であるDKD患者も見逃さないように注意が必要」と呼び掛ける。

 

蛋白尿の有無だけに留意するのではなく、血清クレアチニン値を測定してeGFRの変化をモニタリングすることが重要だ。

 

患者の腎機能や尿の状態、血圧、血糖値、体重、生活習慣などを日常的に管理する上で、かかりつけ医が果たす役割は大きい。

 

南学氏は「紹介基準を活用しつつ、かかりつけ医の感覚で不安や違和感を覚える変化があれば、ためらわず専門医に紹介してほしい。専門医の診療頻度や、薬の処方をどちらが行うかなどの疑問も気軽に相談してもらい、かかりつけ医と専門医とで緊密な連携診療を行うことが、CKD患者の長期予後改善につながる」と語っている。

 

食事“制限”から適切な食事摂取へ

高齢CKD患者の増加に伴い、食事指導の考え方も大きく変わりつつある。山縣氏は「食事指導と言えば食事“制限”という考え方は改めなければならない」と警鐘を鳴らす。

 

高齢者は元々食事量が少ない場合が多く、その上で蛋白質制限を行ってしまうと、蛋白質摂取量が過度に不足してしまう恐れがある。

 

それによりフレイル（虚弱）状態を助長したり、筋肉量低下を招いて転倒する危険性が高まりかねない。

 

適正な摂取量は患者によって異なり、CKD患者であっても蛋白質摂取量を増やす必要がある場合もある。脂質や塩分の摂取量についても同様だ。

 

山縣氏は「蓄尿検査を行い客観的なデータを取得しつつ、管理栄養士などのコメディカルの力を借りて、患者の状態に応じた適切な食事を続けられているかこまめにチェックするのが効果的」と、医療チームによるきめ細やかな管理の意義を強調する。

 

2018年に認定が始まった腎臓病療養指導士制度を活用したり、地域の栄養ケア・ステーションや栄養士会の管理栄養士に協力を仰ぐといった方法もあるだろう。

 

岡田氏は「高齢者には特にきめ細やかな管理が必要だが、高齢になってから治療を開始するのでは間に合わない場合もある。透析導入を回避するためには、病診連携を通して早期から患者の年齢や状態に応じたアプローチを行うことが重要。ガイドラインを手引きに、ぜひ専門医とそのチームを最大限活用してほしい」と呼び掛ける。