心筋梗塞の治療
『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は心筋梗塞の治療について解説します。
〈目次〉
心筋梗塞はどんな治療を行う？
急性心筋梗塞の治療は、梗塞拡大の防止、再梗塞の防止、合併症の予防と治療です。
胸痛の軽減（鎮痛・鎮静）
胸痛は交感神経を刺激し、心拍数・血圧の上昇や心筋酸素消費量を増加させ、その結果、梗塞拡大へとつながります。心筋梗塞時の胸痛に硝酸薬は無効なため、モルヒネ塩酸塩水和物、ブプレノルフィン塩酸塩、ペンタゾシンなどを使用します。
薬物療法
心筋梗塞に用いる薬剤は、硝酸薬、カルシウム（Ca）拮抗薬、抗血栓薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、脂質異常症治療薬などです。
酸素投与
心筋梗塞によって心拍出量が減少し、冠血流量が減少すると、心筋は低酸素状態となり、梗塞部位が拡大しやすくなります。そのため、虚血心筋傷害を軽減させるために酸素投与を行います。
高度の肺うっ血や肺水腫、機械的合併症※1によって低酸素血症が高度な場合は、気管挿管を行い、人工呼吸管理とします。
再灌流療法
早急な治療を行い、総虚血時間を短くし、梗塞拡大予防に努めます。緊急カテーテルで冠動脈造影検査（CAG）を行い、病変部位確定後に血栓溶解療法、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行います。
外科的治療
PCIが禁忌や不適応の場合には、冠動脈バイパス術（CABG）を行います。
虚血性心疾患の薬物療法
虚血性心疾患の薬物療法で使用される薬剤には、硝酸薬、カルシウム（Ca）拮抗薬、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、脂質異常症（高脂血症）治療薬があります。よく使用するものの特徴をおさえておきましょう。
硝酸薬
硝酸薬は、一酸化窒素（NO）に代謝されます。血管平滑筋を弛緩させ、血管を拡張させる作用をもちます。平滑筋弛緩作用は、動脈よりも静脈のほうでより強く作用します（表1、表2、表3）。
ニトログリセリン
ニトログリセリン使用時は、降圧作用が強いため、使用時は座位または臥位にしましょう。口腔内が乾燥している場合や舌下が困難な場合は、舌下錠ではなくスプレーが適しています。
硝酸イソソルビド（例：ニトロール®）は耐性を生じるため、長時間作用型テープ・軟膏類は休薬時間（8～12時間）を置くことを忘れないようにしましょう。
抗血栓薬
抗血栓薬には、血栓をつくりにくくする作用があります。
抗血栓薬には、抗血小板薬、抗凝固薬、血栓溶解薬があります。虚血性心疾患で用いるのは、抗血小板薬と抗凝固薬です。
抗血小板薬（表4）
心筋梗塞・狭心症の治療でステント留置をする場合は、DAPT（抗血小板薬2剤併用療法）を行うことで、ステント内血栓症を予防します。
初回投与時は、ローディング（急速飽和）することが必要です。抗血小板薬は通常、投与してもすぐに効果は発揮されず、一般的に1週間程度かかるといわれています。待機的に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行する場合は、1週間前から内服することで問題はないですが、心筋梗塞や不安定狭心症といった急性冠症候群（ACS）では、緊急でのPCIとなるため、抗血小板薬の効果を待ってのPCIは不可能となります。そこで、一度に通常量の2～5倍を投与することにより、早期に効果を発揮させる使用方法が認められています。
抗凝固薬
急性期の心筋梗塞は、病変部に血栓が存在するため、ヘパリンが用いられます。
カルシウム（Ca）拮抗薬
血管の平滑筋は、カルシウム（Ca）で収縮するため、その作用を遮断し、血管を拡張させます（表5）。
静脈よりも末梢動脈におもに作用します（高血圧に適応）。後負荷を軽減します。
血管拡張作用は冠動脈にも作用します。冠攣縮（スパズム）も抑制します（冠攣縮性狭心症に適応）。
降圧薬のなかで最も降圧効果が強力で、副作用が少ないといわれています。
冠攣縮性狭心症に対しては、夜間や起床時に症状が出現することが多いため、眠前に内服することが多いです。
β遮断薬
β受容体は、心筋や刺激伝導系に存在します。ノルアドレナリンにより、β受容体が刺激されると、心収縮力・心拍数・心拍出量・血圧が上昇します。これらを遮断するため、心収縮力・心拍数・心拍出量・血圧を低下させます。
心筋リモデリングの抑制の効果（心保護作用）もあり心不全にも適応されます。
冠攣縮を誘発する恐れがあるため、異形狭心症には禁忌です。
気管支喘息、徐脈、II度以上の房室ブロックには禁忌です。
ベラパミル塩酸塩（ワソラン®）、ジルチアゼム塩酸塩（ヘルベッサー®）との併用では、心不全や徐脈に注意しましょう。
脂質異常症（高脂血症）治療薬※2
動脈硬化の原因となる脂質異常症（高脂血症）に対して服薬します。
[memo]
- ※2 代表的な脂質異常症治療薬（上へ戻る↑）
・アトルバスタチンカルシウム水和物（リピトール®）
・ピタバスタチンカルシウム水和物（リバロ）
・ロスバスタチンカルシウム（クレストール®）
・エゼチミブ（ゼチーア®）
文献
- 1）藤野彰子：ナーシングレクチャー 心疾患をもつ人への看護．中央法規出版，東京，1997．
- 2）安倍紀一郎，森田敏子：病態生理，疾患，症状，検査のつながりが見てわかる 関連図で理解する 循環機能学と循環器疾患のしくみ 第3版．日総研出版，愛知，2010．
- 3）医療情報科学研究所編：病気がみえる vol.2 循環器 第4版．メディックメディア，東京，2017．
- 4）榊原記念病院看護部，鈴木紳編著：AMIケアマニュアル．ハートナーシング1992夏季増刊，メディカ出版，大阪，1992．
- 5）日本循環器学会：ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013年改訂版）．（2019.09.01アクセス）
- 6）黒澤博身総監修：全部見える 循環器疾患．成美堂出版，東京，2012．
- 7）浦部晶夫，島田和幸，川合眞一編：今日の治療薬2018．南江堂，東京，2018．
- 8）三浦稚郁子：「なぜ？」の理解で総復習＆ステップアップ！ 循環器ケアの成長ふりカエルチェッククイズ65．ハートナーシング 2013；26：5-65．
- 9）酒井毅：読解プロセスですいすいわかる！ 完全攻略炎の心電図ドリル50．ハートナーシング 2016；29（6）：11-86．
- 10）赤石誠監修：くすりのはたらきと使用ポイントがよくわかる！ ナース必携！循環器の薬剤ガイド150．ハートナーシング2015年春期増刊，メディカ出版，大阪，2015．
- 11）日本循環器学会：心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）．（2019.09.01アクセス）
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
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［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 循環器 第2版』 編集／新東京病院看護部／2020年2月刊行／ 照林社
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