急性膵炎に対するドレナージ

『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は急性膵炎に対するドレナージについて説明します。

 

木村 理
東都春日部病院病院長
平井一郎
山形大学医学部消化器・一般外科准教授
渡邊利広
東都春日部病院外科
手塚康二
山形大学医学部消化器・一般外科助教
菅原秀一郎
山形大学医学部消化器・一般外科助教
福元 剛
行田総合病院外科医長
庄司智子・豊岡慎一
山形大学医学部附属病院看護部（9階東病棟）

 

《急性膵炎に対するドレナージの概要》

 

主な適応

術式により異なる（表1）

目的

急性膵炎による膵壊死部・膿瘍などに対するドレナージ

合併症

出血、穿孔、感染、（外科的のとき）腹膜炎など

抜去のめやす

出血、膵液瘻、感染などがなくなったとき

観察ポイント

排液 ： 胆汁の性状（色調〈正常：緑色〉、混濁や出血の有無など）や量（正常：500mL/日）を確認する。 腹部症状 ： 腹壁の緊張や腹痛、背部痛、発熱などの自覚症状が強い場合は膵炎などの偶発症を疑う。

ケアのポイント

事故抜去 ： 患者への十分な説明と固定方法を工夫して、事故抜去を予防する ルート管理 ： ENBDチューブは細く長い構造で閉塞しやすいため、排液量の減少やボトルの位置にも注意する

 

〈目次〉

• はじめに
• 内視鏡的膵管ドレナージ（経乳頭的）
• 内視鏡的仮性囊胞・膵膿瘍ドレナージ、ネクロセクトミー（経消化管的）
• 経皮的ドレナージ
• 外科的（開腹）ドレナージ
• 慢性膵炎に対する膵管ドレナージ手術
• ケアのポイント
• コラム

はじめに

重症急性膵炎の死亡率は、2007年の全国集計では8.9%となっている¹。しかし、最重症の急性膵炎では今でも30％以上と高い死亡率である²。

 

急性膵炎の壊死性膵炎には、まず輸液、抗菌薬などの保存的治療を行う。発症後約4週間経過し、壊死部分が液状化したら、内視鏡的ドレナージを行う。

 

内視鏡的に困難な場合には、経皮的ドレナージを行う。それでも不十分な場合には、内視鏡的壊死摘出術（ネクロセクトミー）、外科的壊死摘出を行う³というように、徐々に侵襲的な治療法にステップアップしていく^4-6。

 

最近では、重症膵炎に対しては積極的に経腸栄養したほうが治りやすいと報告されている。

 

本稿では、急性膵炎に対するドレナージである内視鏡的膵管ドレナージ（経乳頭的）、内視鏡的仮性囊胞・膵膿瘍ドレナージ、経皮的ドレナージ、外科的（開腹）ドレナージについてそれぞれ概説する（表1）。

 

表1主な重症急性膵炎に対するドレナージ

 

 

内視鏡的膵管ドレナージ（経乳頭的）

1内視鏡的膵管ドレナージの定義

経乳頭的な内視鏡的膵管ドレナージとは、内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）の手技で膵管内にステントを留置する。

 

短いピッグテール型カテーテルを膵管と十二指腸内に置いてくる内視鏡的逆行性膵管ドレナージ（ERPD）と、鼻から挿入したドレーンで膵液を体外に誘導する内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（endoscopic naso-pancreatic drainage：ENPD）がある。

 

2内視鏡的膵管ドレナージの適応と禁忌

胆石が落下し、十二指腸乳頭部で膵管出口を塞ぐことによって生じた急性膵炎に対しては、内視鏡的乳頭切開術および内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）を行う（→『内視鏡的胆道ドレナージ』参照）。

 

膵仮性囊胞に対する内視鏡的なドレナージの方法には以下の2つがある。

 

1. ①経乳頭的主膵管ドレナージ：膵管狭窄症例に対して実施する（図1）。
2. ②経消化管的囊胞ドレナージ：主膵管と仮性囊胞に交通がない場合に用いる（図2）^7,8。

図1内視鏡的膵管ドレナージ（経乳頭的）

 

図2内視鏡的膵管ドレナージ（経胃的）

 

先天的に主膵管と副膵管がつながっていない膵管非融合では、急性膵炎が起こることがあり、内視鏡的に副膵管ステント挿入が有用な場合がある。

 

3内視鏡的膵管ドレナージの挿入経路と留置部位

経乳頭的膵管ドレナージは、ERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影）と同様の手技で行う。

 

膵頭十二指腸切除術後に、まれに膵空腸吻合部が狭窄して術後膵炎を発症することがある。通常の内視鏡では届かないが、ダブルバルーン内視鏡で膵空腸吻合部に到達して、バルーン拡張で狭窄を治療することが可能である⁹。

 

4内視鏡的膵管ドレナージの合併症

ERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影）と同様に、出血や感染、ドレーン閉塞による膵炎の悪化などがある。

 

5内視鏡的膵管ドレナージの利点と欠点

利点 ： 従来の外科的ドレナージよりも侵襲が少なく、また膵管狭窄が原因の場合にはステント留置によって狭窄を広げることができる。

 

欠点 ： 膵管ステントが細いために十分なドレナージが得られない点が挙げられる⁸。超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引術（EUS-guided fine needle aspiration：EUS-FNA）が日常臨床で用いられる現在では、ドレナージ不十分な場合は経消化管的にドレナージを行う⁸。

 

 

内視鏡的仮性囊胞・膵膿瘍ドレナージ、ネクロセクトミー（経消化管的）

1定義

経消化管的に、仮性囊胞や膵膿瘍をドレナージする方法である。

 

2適応と禁忌

以前は開腹手術による膵壊死の除去（ネクロセクトミー）が標準的治療であったが、最近では侵襲の少ない内視鏡や超音波・CTなどを使用したドレナージ術が行われるようになっている。

 

経消化管的ドレナージは、消化管との癒着が完成し、囊胞壁が安定化した仮性囊胞がよい適応である¹⁰。

 

内視鏡的ネクロセクトミーは、急性膵炎の発症早期には行うことは難しく、4週以降の液状化した時期が望ましい。膵炎の80％で改善が得られる¹¹。

 

まず内視鏡的ドレナージを行い、効果が不十分なときには内視鏡的ネクロセクトミーを行う。

 

3挿入経路と留置部位

超音波内視鏡（EUS）で穿刺する囊胞を観察する。内視鏡下で胃から囊胞を穿刺する。穿刺針からガイドワイヤーを挿入して、ドレナージチューブを留置する（図2）。

 

ドレナージのみで不十分の場合には、後日、胃―囊胞の瘻孔部をバルーンでゆっくり拡張して広げて、内部の壊死物質を内視鏡から鉗子などで除去する（ネクロセクトミー）。

 

4合併症

内視鏡的ネクロセクトミーの最も多い合併症は「出血」である。バルーン拡張が出血の原因となるため、まずドレナージして後日、拡張したほうがよいという報告がある¹¹。

 

その他には「消化管穿孔」などがある。

 

5利点と欠点

利点 ： 内視鏡的なドレナージやネクロセクトミーの利点は、従来の外科的手術と比較して侵襲が少なく、予後が改善される点である。

 

欠点 ： 外科的ドレナージに比べて、繰り返し治療が必要である。

 

 

経皮的ドレナージ

1経皮的ドレナージの定義

経皮的ドレナージとは、膵仮性囊胞や膵膿瘍を体外からCTガイドなどで穿刺してドレナージチューブを留置し、膵液や感染性膿を体外に誘導して治療する方法である。

 

2経皮的ドレナージの適応と禁忌

経皮的ドレナージは内視鏡的な経消化管的ドレナージが困難な症例がよい適応である¹²。

 

超音波ガイドではリアルタイムに穿刺の針先が見えるのでよいが、膵臓は後腹膜に存在しており、周囲に超音波の通らないガスを含む腸管もあるため、CTガイドで穿刺することが多い。

 

3経皮的ドレナージの挿入経路と留置部位

膵体尾部の液状化および感染した膵壊死に対しては、左腎前傍腔経由で穿刺、留置する¹²（図3）。

 

膵頭体部には、胃結腸間膜経由でアプローチする。

 

図3CTガイド下経皮的ドレナージ

 

 

4経皮的ドレナージの合併症

膵周囲には血管や消化管があるため、穿刺に伴い「腹腔内出血（仮性動脈瘤含む）」や「消化管穿孔」のリスクがある（逆に消化管を貫いて穿刺したほうがよいという報告もある）¹²。

 

5経皮的ドレナージの利点と欠点

利点 ： 内視鏡的ドレナージが困難であっても、CT（超音波）ガイド下に穿刺が可能なことである。

 

欠点 ： ドレーンが体外に出ているため、自己抜去の危険性がある。また、主膵管の狭窄がある場合はドレーンから膵液が流出しつづける可能性がある。

 

 

外科的（開腹）ドレナージ

1外科的ドレナージの定義

外科的ドレナージとは、従来行われてきた方法で、全身麻酔下に皮膚、筋肉を切開して後腹膜経路（または開腹）で膵周囲の感染巣に到達し、ドレーンを何本か挿入する方法である。

 

外科的ネクロセクトミーとは、感染した膵壊死組織を鑷子や用手的に摘出し、敗血症などへの移行を阻止して全身状態を改善する方法である。

 

2外科的ドレナージの適応と禁忌

侵襲の少ない内視鏡的やCTガイドによるドレナージなどでは、膵の壊死部分の感染巣が除去しきれないときに行う。

 

急性膵炎ガイドラインでは、壊死性膵炎に対する早期手術の死亡率が高いために、敗血症になっていなければ、できるだけ後期に外科的ドレナージすべきであるとされている²。この理由は、時間を置いたほうが正常膵と壊死膵との境界がわかりやすくなり、出血や正常な膵臓の摘出が避けられるためである。

 

3外科的ドレナージの挿入経路と留置部位

最近では開腹ではなく、侵襲を少なくした後腹膜経路に膵臓に到達する（図3の穿刺ルートで手術する）。また、腹腔鏡手術の内視鏡カメラを併用して、壊死巣を除去する方法も行われる。

 

ネクロセクトミーした場所にドレーンを留置して、術後持続洗浄を行う。

 

4外科的ドレナージの合併症

後腹膜経路での手術であれば少ないが¹³、開腹経路では感染壊死物質が腹腔内に漏れて「腹膜炎」になる危険性、「腸管の穿孔」「後出血」「イレウス」の発症などが挙げられる。

 

5外科的ドレナージの利点と欠点

利点 ： 外科的手術では内視鏡などに比べて、大きな創で膵臓に到達できるため、十分な膵壊死巣の摘出が可能となる。またドレナージチューブも太く、持続洗浄が可能である（図4）^14-16。

 

欠点 ： 重症急性膵炎で、腎機能障害などの全身状態が不良な時期に全身麻酔下に手術を行うため、内視鏡的ドレナージや体外ドレナージに比較して侵襲が大きくなり、かえって予後不良であったとの報告もある¹⁷。

 

図4外科的ドレナージ（ネクロセクトミー）

 

 

慢性膵炎に対する膵管ドレナージ手術

慢性膵炎は、アルコール多飲によって発症することがほとんどで、膵管の圧力が高くなって疼痛が生じる。

 

内視鏡的に膵管ステントを留置して、体外衝撃波結石破砕療法（extracorporeal shock wave lithotripsy：ESWL）を行う場合や、バスケット鉗子による膵石の除去を行い治療する。

 

内視鏡的治療が有効でない場合には、外科的治療を行う。炎症が弱ければ膵切除術（膵頭十二指腸切除術、膵体尾部切除術→『肝胆膵手術後ドレナージ』参照）を行うが、炎症が強く門脈から膵実質を剥がせない場合には膵管と消化管を吻合して、膵管の圧力をドレナージする手術を行う（Fry手術、Puestow手術、Partington手術など）^18,19。

 

 

ケアのポイント

膵液瘻から腹腔内膿瘍・後出血をきたすことが、最も死亡率の高い急性膵炎の合併症である。

 

膵臓は動脈血流が豊富であり、特に出血しやすいのは横行膵動脈、上横行膵動脈、背側膵動脈である。

 

1急性膵炎に対するドレナージ

多少の膵液瘻が生じるものと考えて、予防的にドレナージを行うことが重要である。コンセプトは“ドレーンの本数を少なくして早く抜く”のではなく、“ある程度多めに膵周囲にドレーンを置いておいて、術後アミラーゼ値が低いものや、排液の性状・量が正常なものから抜いていく”という考え方である。

 

当科では膵空腸吻合部の上下に、24Frファイコンドレーンを1本ずつ留置している（図4）。Soft pancreas^＊1の手術では術中から膵周囲が白色になっており、アルカリ性の膵液による鹸化である。ドレーンから流出してくるものには薄い膵液のほかに、フィブリンなども混じている。

 

術後1週間は閉鎖式ドレーンとして、チューブ（川澄^®）を外して1、3、5、7病日にドレナージ内容のアミラーゼ、リパーゼ値と細菌培養の検査に提出している。術後1週間後には開放式ドレーンに変更して、朝夕回診時に生理食塩水（生食）による洗浄を行う。ドレーンの性状に問題がなければ徐々に短くしていく。

 

使用するドレーンの種類は、交換が容易かつストレートでシンプルな24Frファイコンドレーンを使用している。曲がった走行のやわらかいドレーンでは、洗浄や交換が困難である。

 

 

2持続洗浄

重症急性膵炎術後や膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻や腹腔内膿瘍が持続すると、膵周囲の血管が破綻して、大出血をきたして致命的となる。以前は、重症急性膵炎の感染性壊死には膵床ドレナージが行われてきた。すなわち腹腔内を生食で持続洗浄して、常に清潔な環境にすれば、多少の膵液が漏れていても薄まり、感染が減じ、術後出血による死亡率を減らすことができる。

 

当科では、ドレーン内アミラーゼ値が高値の場合や、排液がねっとりと混濁し感染徴候の場合には、積極的にドレーン内の持続洗浄を行っている。持続洗浄は膵の上下のドレーン周囲にストーマのようなカラヤゴム付きのオープンタイプのパウチ（オープントップ）を貼り、半閉鎖式ドレナージで管理する（図5-①）。持続洗浄はファイコンドレーンに密着せず、圧を逃がすように細い（6または8Fr）アトムチューブを挿入して、先端が出ない長さでファイコンドレーンに付けた安全ピンと糸で固定する（図5-②）。

 

生食の滴下量は50mL/時程度とする。術前に心不全傾向のある患者では、洗浄量を20～30mL/時程度に減量するほうが安全である。洗われた排液はオープントップに流れるため、夜間でも洗浄でき、腹部が濡れて目が覚めることもない。

 

重要なのは、患部のドレナージ洗浄はしているけれども、術後3日目ごろから経口摂取や経腸栄養を開始し腸から栄養が摂取できており、平気で歩いていることである。

 

図5感染徴候がある場合の持続洗浄の方法

 

 

3その他の膵液瘻、腹腔内膿瘍の治療法

Softpancreas症例での膵切除後の膵液瘻の治療法は、上記で述べたドレナージや持続洗浄が基本であるが、その他の方法としてはオクトレオチド酢酸塩の持続投与が
ある。

 

オクトレオチド酢酸塩を投与することによって、膵液の著明な減少を得ることができる。難治性の膵液瘻では、膵液をオクトレオチド酢酸塩で減少させると、ドレナージや洗浄の効果がさらに高まり、より早期に治癒する。

 

オクトレオチド酢酸塩の長期間の効果を期待する場合には、徐放性製剤（サンドスタチン^®LAR^®）を使用し、速効性の皮下注射薬と数日かぶらせて使用するとよい。

 

 

コラム

1ドレナージ方法別のポイント

膵炎に関連するドレナージでは、発症の要因で膵管ド レナージや胆道ドレナージなどが行われる。ドレナー ジ方法には、内視鏡的ドレナージや経皮的ドレナージ などがあるため、その違いを理解する必要がある（→2参照）。

 

内視鏡的ドレナージ

内視鏡的ドレナージでは、鼻からドレナージする内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（ENPD）と内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）、十二指腸にドレナージする内視鏡的逆行性膵管ドレナージ（ERPD）と内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD）などがある。

 

ENPDとENBDは、経鼻的にドレーンを挿入するため違和感などがあるとドレーンの自己抜去が起こりやすい。せん妄、意識レベルの低下、活動状況を判断し、ドレーンの固定方法など注意が必要である。

 

ERPDやERBDは、生理的に排液を排出するが、排液量や性状が観察できないためドレーン閉塞を察知しにくい。そのため、血液データ、黄疸症状、倦怠感などの観察が重要になる。

 

経皮的ドレナージ（図6）

経皮的ドレナージでは、留置部位によって穿刺部位が異なる。膵臓の周囲は、消化管や血管が多くあるため、出血のリスクが高い。

 

穿刺部だけではなくバイタルサイン、血液データ、腹部症状などの観察が重要である。

 

図6経皮的ドレナージにおけるテープ固定の工夫

 

2排液の観察

膵管ドレナージの排液は正常では「無色透明」、胆道ドレナージの排液は、正常では「黄褐色」～「茶褐色」である。「緑色」や「白濁膿性」に変化している場合には感染などが考えられるため、ただちに医師へ報告する。

 

急な排液量の減少は、ドレーンの閉塞や挿入部位がずれた可能性があるため、医師にただちに報告する。

 

3固定部のケア

ドレナージ方法やドレーンの種類はさまざまであり、病状によっては留置の期間も長期化する。そのため、固定などによるスキントラブル予防が重要であり、皮膚保護材を適宜使用する。

 

逆行性感染のリスクも高まるため、ドレーン留置が長期化する場合やADLが自立している場合など、刺入部やドレーンなど自己管理の指導も重要である。

 

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［出典］ 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 （編著）窪田敬一／2015年7月刊行／ 株式会社照林社