上腹部腹膜炎ドレナージ | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。

 

今回は上腹部腹膜炎ドレナージについて説明します。

 

河原正樹
公立学校共済組合関東中央病院副院長／外科部長
浅見綾子
公立学校共済組合関東中央病院看護部

 

《上腹部腹膜炎ドレナージについて》

 

主な適応

近年、有用性の見直しがなされている。 特に有用なのは、 ①腹腔内の汚染が高度で、洗浄だけでは感染のコントロールが困難と思われる症例 ②ステロイド長期投与患者 ③糖尿病患者 ④炎症のため組織脆弱性が認められる患者

目的

①治療的ドレナージ：体腔内に貯留する血液、膿、消化液、滲出液などを体外に排出する ②予防的ドレナージ：術後に体腔内に貯留する可能性のある血液、リンパ液、滲出液などを体外に誘導し、感染予防と正常な創傷治癒を促す ③情報ドレナージ：術後出血、縫合不全、膵液瘻、胆汁漏などの合併症を早期発見・診断する

合併症

挿入部：出血、疼痛、腹壁ヘルニア ドレーン：逆行性感染、ドレーンチューブ先端の圧迫による臓器損傷、大網のドレーン内迷入による抜去困難、ドレーンの腹腔内迷入、イレウス

抜去のめやす

排液量が少なくなり（＜100mL/日）、排液の性状が清明で、発熱や腹痛などの臨床症状がなけれ ば抜去可能

観察ポイント

ドレーン挿入部（皮膚の状態）、ドレーンの固定、 排液の性状・量を「挿入部」→「固定部」→「ルート」 と順を追って確認する

ケアのポイント

固定部 ： 抜去・逸脱を防ぐため、適切な方法でテープ固定を行う 閉塞予防 ： 感染を防ぐため、ドレーンの閉塞がないか確認する。ズボンのゴムによる屈曲、複数固定の場合は固定部間でのねじれなども注意する

 

 

〈目次〉

• 上腹部腹膜炎ドレナージの適応・禁忌
• 上腹部腹膜炎ドレナージの定義と目的
• 上腹部腹膜炎ドレナージの挿入部位と術式別留置部位
• 上腹部腹膜炎ドレナージの合併症と利点・欠点
• 上腹部腹膜炎ドレナージのケアのポイント

 

上腹部腹膜炎ドレナージの適応・禁忌

消化器外科では、元来多くの手術に予防的あるいは情報ドレーンを挿入してきた。また、腹膜炎の際には大量の生理食塩水で腹腔内を洗浄し、術後複数の部位に予防的ドレーンを留置することが一般的に行われている。しかし、腹膜炎術後の予防的ドレナージの有効性に関するエビデンスは存在しない²。

 

腹膜炎術後のドレーン挿入により、合併症の発生率が高くなり、入院期間の延長につながる可能性もあるとして、近年その見直しが行われつつある³。術式、術者の技量、汚染度、患者背景などを総合的に考慮して判断する必要がある。

 

上腹部腹膜炎ドレナージが特に有用と思われる症例は、①腹腔内の汚染が高度で、洗浄だけでは感染のコントロールが困難と思われる症例、②ステロイド長期投与患者、③糖尿病患者、④炎症のため組織脆弱性が認められる患者などである。

 

上腹部腹膜炎ドレナージの定義と目的

腹膜炎はさまざまな原因によって引き起こされる（表1）。これに対する外科治療の要点は、現病巣の処置、すなわち感染源の遮断と消化液や膿・壊死物質などの起炎物質・炎症性産物の除去、つまりドレナージである。

 

表1上腹部腹膜炎の原因疾患

 

上腹部腹膜炎ドレナージは、目的別で3通りに分類される（表2）

 

表2上腹部腹膜炎ドレナージの分類

 

近年、腹膜炎を惹起するような急性腹症にも積極的に腹腔鏡手術が導入されるようになってきた¹。

 

上腹部腹膜炎ドレナージの挿入部位と術式別留置部位

上腹部腹膜炎を惹起する原因疾患の代表は、上部消化管穿孔による腹膜炎であり、この対応に上腹部腹膜炎診療のノウハウが集約される。

 

そこで、ここでは上部消化管穿孔による腹膜炎に焦点を絞って解説する。

 

上腹部消化管穿孔の大半は、胃・十二指腸潰瘍の穿孔である。胃・十二指腸潰瘍の穿孔の治療において、まず必要なことは、手術療法か保存的治療かの判断である。

 

消化性潰瘍のガイドラインで早期に手術が推奨されるのは、

 

①発症後経過時間が長いとき、②腹膜炎が上腹部に限局しないとき、③腹水が多量であるとき、④胃内容物が多量にあるとき、⑤年齢70歳以上、⑥重篤な併存疾患、⑦循環動態が不安定なとき

 

とされている。

 

上記に該当しないときは、胃内容の経鼻胃管によるドレナージ（図1）、抗菌薬・制酸薬の投与、輸液を含む全身管理による保存的治療も可能である⁴。

 

図1胃内腔のドレナージ

 

1腹腔鏡下穿孔部閉鎖術

十二指腸球部や胃幽門前庭部の前壁の穿孔で、穿孔径が1cm以下の場合に適応となる。

 

穿孔部を大たいもう網で被覆閉鎖し、ポートの挿入孔を利用してモリソン（Morison）窩にドレーンを1本留置するのが標準的である（図-a）。

 

発症から24時間以内の手術で、腹腔内の汚染が軽度かつ穿孔部の閉鎖が確実に行われたのであれば、洗浄のみでドレーンは留置せずともよい。

 

2開腹穿孔部閉鎖術

発症後24時間以上経過し、循環動態が不安定である場合、併存疾患や臓器傷害を認めるような症例、胃潰瘍の穿孔で穿孔径が大きい場合、汎発性腹膜炎となっている場合などは開腹手術の適応である。

 

手術手技は腹腔鏡下と変わりないが、汚染が高度の汎発性腹膜炎の場合には複数のドレーンを必要とする。

 

留置部位は、滲出液や膿汁が貯留しやすい部位が望ましく、仰臥位で最も低い陥凹部となるモリソン窩、左右横隔膜下、ダグラス（Douglas）窩である（図2）。

 

図2腹腔内の炎症波及ルートと膿瘍好発部位

 

上腹部腹膜炎ドレナージの合併症と利点・欠点

ドレーン留置に関連した弊害を表3に示す^5,6。

 

表3上腹部腹膜炎ドレナージの主な合併症

 

ドレーン留置は腹腔内感染のコントロールに有益な場合も多いが、表3のような不利益も併せ持つことを知っておくべきである。

 

米国疾病管理予防センター（CDC）の『手術部位感染の予防のためのガイドライン』には、①ドレナージが必要な場合には閉鎖式吸引ドレナージを用いる、②手術切開創より離れた部位から留置する、③できる限りすみやかに抜去する、と記載されている。

 

早期にドレーンを抜去した場合の問題点として、感染がコントロールされずに生じる術後の腹腔内膿瘍がある。その対応としては、超音波ガイドあるいはCTガイド下のドレナージがあり、功を奏することが多い。

 

欧米では、消化器手術に対する予防的ドレナージの挿入には否定的であり、わが国においても感染源と穿孔部をコントロールできた腹膜炎に対する予防的ドレナージは有用性がない可能性が示唆されている^7,8。この点に関する高いレベルでのエビデンスを得るためには、大規模の無作為化比較試験（randomized controlled trial：RCT）が今後必要である。

 

 

 

 

上腹部腹膜炎ドレナージのケアのポイント

術後は各勤務帯に、ドレーン刺入部、排液の観察を行い、刺入部皮膚の状態、ドレーンの固定と排液の性状や量を確認する^9-12。

 

1刺入部の観察

• 疼痛、圧痛はないか
• 発赤、腫脹、熱感はないか
• 滅菌被覆材は適切に貼られているか
• 滅菌被覆材と皮膚・ドレーンの間に、出血・滲出液・膿はたまっていないか
• ドレーンは皮膚に適切に固定されているか

上記のうち、ドレーンの固定は、ドレーンの逸脱や腹腔内への迷入を防ぐとともに、ドレーンが常に正しい位置で機能するようにするために特に重要である¹¹。

 

刺入部は縫合固定されていることが多いが、それを補うためにテープによる固定（『ドレナージにおける医療安全対策』図4参照）が重要である⁹。

 

2排液とドレーンの観察

排液観察のポイント

正常なドレーン排液の性状は、術直後は「血性」の強い場合もあるが、通常は「淡黄色」から「淡黄血色」「漿液性（図3-①）」である。

 

術直後～1日目の50mL／時以上の血性排液、1日目以降の消化液、膿性排液（図3-②）など異常な排液がみられた場合は医師へ報告する。

 

あわせて腹部症状や発熱の有無など、全身状態を観察することも重要である。

 

排液量が極端に減少した場合は、ドレーンの屈曲や閉塞などをベッドサイドで確認する。

 

ドレーンの閉塞により、排液が腹腔内に貯留して感染の原因になることがあるため注意が必要である。排液量がいつから減少しているか、それに伴う症状は出現しているかもチェックする必要がある。

 

図3上腹部腹膜炎ドレナージの排液（一例）

 

ドレーン観察のポイント

ドレーン挿入部から排液バックまでの間を、順を追ってくまなく観察する（図4）。

 

図4ドレーン観察のチェックポイント

 

3事故抜去

ドレーンが抜けた場合は、医師に報告し、ドレーン先端が体内に残っていないか確認する。

 

ドレーンの固定方法は適切であったか、環境整備は適切であったかなどアセスメントを行い、再抜去予防の対策をとることが大切である⁹。

 

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本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

 

［出典］ 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 （編著）窪田敬一／2015年7月刊行／ 株式会社照林社