食道手術後ドレナージ | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は食道手術後ドレナージについて説明します。

 

真船健一
大船中央病院特別顧問／教育研修部長
大澤美希
三井記念病院看護部外来化学療法室
中村久美子
三井記念病院看護部10階マネージャー

 

《食道手術後ドレナージについて》

 

主な適応

・悪性疾患：食道切除・再建術、下部食道噴門側胃切除・再建術など ・良性疾患：食道局所切除術、腫瘍核出術、食道筋層切開・噴門形成術、噴門形成術など

目的

・インフォメーション：出血、滲出液、縫合不全、エアリーク、乳び漏、膵液瘻などのチェック ・予防：（胸部）胸腔を陰圧に保ち気胸を防ぐ、（頸部）凝血塊による気管の圧迫予防、縫合不全時の膿胸や縦隔炎予防、（腹部）縫合不全時の腹膜炎や腹腔内膿瘍の予防など ・治療：術後の血液、滲出液、エアリークの空気、膿などを排出する

合併症

逆行性感染、遺残膿瘍、臓器（腸管）・組織損傷、患者自由度の制限（早期離床の制限）など

抜去のめやす

・胸腔ドレーン：エアリークがなく、滲出液が100mL/日以下をめやすとする ・頸部ドレーン：右方ドレーンは出血や血腫形成がなければ、術翌日もしくは術翌々日に抜去する。左方（吻合部）ドレーンは滲出液が少なければ数日でカットするが、経口摂取開始後まで抜去せずに留置しておくことが多い ・腹部ドレーン：発熱がなく、排液量や性状に問題がなければ、術後48～72時間後をめやすに抜去する。吻合部ドレーンは経口摂取開始後まで留置しておくこともある

観察ポイント

・各種ドレーンの留置部位、固定部、排液量と性状、指示通り管理されているか確認する ・経口摂取後は、排液の量・性状から「縫合不全」や「乳び漏」などの早期発見・対処を行う

ケアのポイント

・事故（自己）抜去の予防：ライン類を整理し、不明言動や危険行動の有無を観察する ・呼吸器合併症の予防：誤嚥性肺炎や無気肺などのリスクが高いため、口腔ケアや呼吸訓練を行い、予防に努める ・早期離床：ドレーンが多いため、事故（自己）抜去に注意しながら、徐々に座位・立位・歩行などを始め、リハビリテーションを試みる

 

図1食道手術後ドレナージ

 

〈目次〉

• 食道手術後ドレナージの定義
• 食道手術後ドレナージの適応と禁忌
• 食道手術後ドレナージの挿入経路と留置部位
• 食道手術後ドレナージの偶発症（合併症）
• 食道手術後ドレーンにかかわるアクシデント・インシデント
• 術後ドレーン管理の実際
• 食道手術後ドレナージのケアのポイント

 

食道手術後ドレナージの定義

食道手術には、さまざまな手術がある。

 

悪性腫瘍に関する食道手術としては、胸部食道癌に対する「食道切除・再建術」、食道・胃接合部癌に対する「下部食道噴門側胃切除・再建術」などが代表的である。

 

良性疾患の食道手術としては、良性腫瘍に対する「食道局所切除術」や「腫瘍核出術」、食道アカラシア（memo）に対する「食道筋層切開・噴門形成術」、胃食道逆流症に対する「噴門形成術」、食道憩室症に対する「憩室切除術」、特発性食道破裂に対する「洗浄・ドレナージ術」などが挙げられる。

 

上記の食道にかかわる手術で挿入されるドレーンもしくは術後挿入されるドレーンを介して行われるドレナージのうち、本稿では、なかでも比較的頻度が高いものとして、予防的要素が高く（一部治療的要素もあり）、ドレーン留置の必要性が比較的高い胸部食道癌に対する食道切除・再建術の2手術（図1-a、b）と食道・胃接合部癌に対する下部食道噴門側胃切除・再建術（図2）について示す。

 

 

食道手術後ドレナージの適応と禁忌

食道手術後のドレナージの多くは、インフォメーション（情報収集）目的か、予防目的に分類されるものである。

 

したがって、最初から治療目的に留置され適応となるのは、術後に必ず貯留する胸腔や縦隔の滲出液や空気の漏れ（エアリーク）の空気を排出する胸腔ドレーンと、食道破裂に対するドレナージ手術時のドレーンくらいである。

 

情報収集や予防の目的で行われるドレーンの適応は絶対的なものではなく、多分に経験的・通例的と考えられるものも多く、実際は不要に終わることも多い。

 

しかし、食道手術後の縫合不全のように、実際に起こると重篤な縦隔炎や膿胸を引き起こすことがあるため、それを予防するための予防的ドレーンとしては重要な役割を果たしているものがある。

 

近年は、ドレーン留置による体動や活動の制限が、術後の回復、肺炎予防、日常生活への早期復帰などを目的とする早期離床や術後のリハビリテーション活動を制限することにつながるため、ドレーンの数や留置期間を少なくする傾向にある。

 

そのため、何か起こった時点で治療用のドレーンを挿入することが推奨される傾向にある。この場合、CTガイドや超音波ガイドのドレナージが用いられることが多い。

 

食道手術後ドレナージの挿入経路と留置部位

挿入するドレーンの種類や挿入法にも絶対的なものはなく、多分に経験則的なものが多い。しかし、原則的に情報や予防が必要な部分に挿入されており、それなりの理由づけはなされている。

 

胸部・縦隔ドレナージ

• 胸部食道癌に対する食道亜全摘、3領域リン パ節郭清、胃管挙上再建（図1-a）
• 胸部食道癌に対する食道亜全摘、3領域リン パ節郭清、回結腸拳上再建（図1-b）
  ①28Fr ソラシック・カテーテル
  通常の右開胸の場合は、開胸部より2肋間下方の中腋窩線に約1.5cm長の切開を置き、皮下を這わせて、1肋間上方より胸腔に挿入する。右側胸部下方より胸腔内へ挿入し、側壁から後壁を経由して、先端は上縦隔後部に位置するように留置する。
  ②20Fr ソラシック・カテーテル
  右前胸部上側方に約1cmの皮切を置き、そのまま胸腔内前下方へ挿入し、胸腔内の前壁を経由して、先端は横隔膜のやや上方に位置させる。
• 食道・胃接合部癌に対する下部食道・噴門側胃 切除、リンパ節郭清D1＋、食道・胃吻合（図2）
  ③28Fr ソラシック・カテーテル
  左側胸部から挿入し、胸腔の背部内方（縦隔の吻合部に近い大動脈側方）に位置させる。

 

図2下部食道・噴門側胃切除、リンパ節郭清部D_1＋、食道・胃吻合再建時のドレーン留置

 

これらの胸腔ドレーンは、2-0程度の太さの絹糸で縫合して固定する。皮膚に縫合し結紮したあと、約1cm程度のあそびを作り、ドレーンを結紮して固定することが多い。

 

空気の漏れを防ぐため、ドレーンには針糸を貫通させない。

 

ドレーン挿入部の皮膚も空気が漏れないように、固定の際にしっかりと縫合閉鎖する。

 

胸腔ドレーンには、抜管時に挿入孔を閉鎖するために、挿入時にあらかじめ針糸をかけておくこともある。

 

胸腔ドレーンと持続吸引装置のチューブを接続する場合は、空気が漏れないようにタイガンバンドを用いて、しっかりと固定する。

 

頸部ドレナージ

頸部のドレナージには、扁平で太めのJ-VAC^®ドレーンを用いている。

 

頸部から上縦隔のリンパ節郭清をしっかり行うと、頸部と胸部が交通し胸部が陰圧となるため、通常のペンローズドレーンだと頸部ドレーンから空気を引き込むことがある。

 

ドレーンを側頸部の皮下へ通す際には外頸静脈を損傷することがあるので、十分に注意する必要がある

 

1. ①右頸部ドレーン
   側頸部やや下方からJ-VAC®ドレーンを胸鎖乳突筋の後面、やや上方へ向け挿入し、先端は頸部郭清部（特に静脈角周辺）に置くようにする。
2. ②左頸部ドレーン兼吻合部ドレーン
   左側頸部からもJ-VAC®ドレーンを挿入するが、これは胸鎖乳突筋の後方で側方の郭清部を通し、先端は食道胃吻合部の後面付近に置くようにする。

 

腹部ドレナージ

右開胸・開腹で胃管によって再建を行った（図1-a）場合には、原則的には腹部にドレーンを留置していない。しかし、以下のような場合は予防的もしくはインフォメーションとして留置する。

 

• 脾損傷や胃脾間膜で処理した血管などから後出血の恐れがある場合
• 滲出液が貯留する可能性がある場合（大動脈周囲リンパ節を郭清した場合など）
• 腸管や膵を損傷して修復した場合や、膵尾部・脾を合併切除した場合

上記のほかに、正確にはドレーンとはいえないが、胃減圧チューブ（胃瘻）と空腸栄養チューブも挿入するようにしている。

 

右開胸・開腹で大腸によって再建を行った場合（図1b）には、回腸・結腸吻合部、結腸・空腸の吻合部、空腸・空腸吻合部などの吻合部が存在する。したがって、吻合部周辺や腹腔内で滲出液が貯留しやすい部位に、予防的もしくはインフォメーションのためのドレーンを留置する。

 

左開胸・開腹、胃管再建の場合（図2）は、吻合部は後縦隔にあるが、腹腔内から経食道裂孔的に吻合部に置き、さらに左方の郭清・血管処理や吻合部からの流れ込みを考え、左横隔膜下にもドレーンを留置する。

 

1. ①左横隔膜下ドレーン
   通常は、デュープルドレーンを左側腹から左の横隔膜下に挿入している。脾門部の出血、脾損傷、そして膵液瘻に対応するために挿入する。
2. ②ウィンスロー孔ドレーン
   通常は、デュープルドレーンを左側腹からモリソン窩からウィンスロー小彎側の大動脈右縁に先端を置くように挿入する。膵上縁、肝門部、大動脈右縁などの郭清による滲出に対応する。
3. ③膵上縁ドレーン
   膵尾部を切除した場合や、膵尾の損傷を疑わせる場合に、上腹部正中やや右方より、シリコン製ドレーン（ファイコンドレーン）を膵の上縁に沿って挿入し、膵尾部、脾門部もしくは左横隔膜下に先端を置く。
4. ④吻合部ドレーン
   腸管の吻合部は症例によってずれるので、ペンローズドレーンの先端を吻合部付近に置き、そこに近い位置の皮膚からドレーンを挿入するようにする。しかし、ずれることも多いので、①、②などのドレーンを縫合不全のインフォメーションに用いることも多い。

 

偶発症（合併症）

ドレーンによって起こる最も一般的な偶発症を以下に示す。

 

逆行性感染

ドレーン先端と皮膚挿入部の細菌叢は、開放式ドレーンの場合、48時間程度で同一になるという報告がある。ドレーン挿入部皮膚の発赤、蜂窩織炎などにも注意する。閉鎖式ドレーンを留置することや、早期に抜去することで対処する。

 

いったん感染が起こったら、抗生剤を投与する必要がある。細菌培養を行い、感受性をみて必要であれば抗生剤を変更する。術後2週間以上経過していれば、圧を加えないように洗浄を行うことも考慮する。

 

遺残膿瘍

ドレーン抜去後に起こることが多く、逆行性感染との関連性が高い。長めに留置したドレーンは少しずつ抜去する必要がある。やや細めのドレーンを再挿入したり、CTや超音波ガイド下のドレナージで対処する。

 

臓器（腸管）・組織損傷

ドレーン先が当たることによるものが多く、先端が固い素材の場合はカットして軟らかくすることや、丸みを作ることが必要な場合もある。

 

患者自由度の制限（早期離床の制限）

近年、重要視されている合併症である。

 

ドレーンの存在により、可動性、運動が制限されることで足・腰が弱ることや、喀痰制限による無気肺や肺炎などが起こる。

 

ドレーンの事故（自己）抜去に注意して、早期から離床に向けリハビリテーションに努める。

 

ドレーンにかかわるアクシデント・インシデント

ドレーンにかかわるアクシデント・インシデントを表1に示す。

 

表1食道手術後ドレナージにかかわるアクシデント・インシデント

 

 

術後ドレーン管理の実際

具体的な術式ごとのドレナージの実際について、胸部食道癌に対する食道切除・再建術の2手術と食道・胃接合部癌に対する下部食道噴門側胃切除・再建術の3術式について、ドレーンの部位別に説明する。

 

胸部・縦隔ドレナージ

ドレーン留置の目的

・胸腔を陰圧に保ち、肺がつぶれて気胸が起こらないようにする。

 

・肺損傷部からのエアリークの有無をチェックする。

 

・エアリークがあった場合は、ドレーンからの持続吸引による脱気が必要で、これによって気胸やそれに伴う無気肺を防ぐことができる。

 

・縦隔・胸腔からの出血や乳び漏の有無、滲出液の多寡をチェックする。

 

・胸腔内に貯留する術後の滲出液や血液を排出し、それによって無気肺を防ぐことができる。

 

・縫合不全から膿胸や縦隔炎を生じることがあり、膿を排出するために用いられることがある。場合によっては、より適正な部位に挿入しなおすことで、確実に膿を排出することが可能になる。

 

ドレーン管理の実際（ドレナージの観察と異常時の対処）

ドレーン閉塞、エアリーク、皮下気腫などに注意し、ドレーン排液の量と性状を観察する（表2）。

 

表2胸部・縦隔ドレナージの観察と異常時の対処

 

頸部ドレナージ

ドレーン留置の目的

・頸部郭清部からの出血をチェックする（インフォメーション）。

 

・血液や滲出液貯留を防ぐ（治療）。

 

・凝血塊による気管の圧迫を防ぐ（予防）。

 

・吻合部縫合不全の有無をチェックする（インフォメーション、予防）。

 

・胸骨後経路の場合、縫合不全の頻度は多い施設で20 ～ 30％、少ない施設で10％前後であるため、インフォメーションと予防のいずれの意味でも重要である。

 

・後縦隔経路や胸腔内吻合の場合、縫合不全の頻度は少ないが、起こると縦隔炎や膿胸をきたし重篤化することも多いため、より予防的なドレーンの重要性が高い。

 

・縫合不全からの漏出液（唾液）や膿を排出する（治療）、縦隔膿瘍形成・膿胸を予防する意味でも重要である。

 

ドレーン管理の実際（ドレナージの観察と異常時の対処）

ドレーン閉塞、皮下気腫などに注意し、ドレーン排液の量と性状を観察する（表3）。

 

表3頸部ドレナージの観察と異常時の対処

 

前胸部皮下ドレナージ

挿入経路と留置部位

Bの手術、前胸部皮下に回・結腸を拳上した場合、結腸の両側に沿って皮下にペンローズドレーンを下方より挿入する（図1-b、⑦⑧）。

 

ドレーン留置の目的と管理の実際

このドレーンは実際に滲出も少なく、感染を起こすことも少ないので、不要かと思われたドレーンである。

 

しかし、まれではあるが結腸が壊死を起こすことがあること、また結腸腸管内細菌の滲出が腸管外に起こることもあり、留置しないことで皮下や筋膜の広範な感染が起こった経験もあるため、挿入することにしている。

 

腹部ドレナージ

ドレーン留置の目的

・腹部の郭清部位からの出血をチェックする（インフォメーション）。

 

・血液や滲出液貯留を防止する（治療）。

 

・膵断端や膵損傷部からの膵液瘻の有無をチェックする（インフォメーション、予防）。

 

・漏出した膵液を排出させる（治療）。

 

・縫合不全の有無をチェックする（インフォメーション）。

 

・縫合不全が起きた際の予防に用いる（予防）。

 

・縫合不全の際の腸管内容や膿の排出を行う（治療）。

 

ドレーン管理の実際（ドレナージの観察と異常時の対処）

ドレーン閉塞、ドレーン挿入部周囲の異常などに注意し、ドレーン排液の量と性状を観察する（表4）。

 

表4腹部ドレナージの観察と異常時の対処

 

食道手術後ドレナージのケアのポイント

食道癌患者の場合は嚥下困難を主訴とし、術前から低栄養状態であることが多い。また手術は頸部切開、開胸、開腹、リンパ郭清と侵襲が大きく、合併症が起きた場合も重症化しやすい。

 

上記の理由から、看護師は異常の早期発見のため排液の変化に気付けるよう、十分な観察と事故（自己）抜去のないドレーンの管理を行う必要がある。

 

帰室時

ドレーンの確認

術式により異なるが、頸部、胸腔、腹腔、吻合部など多くのドレーンが留置されてくるため、各種ドレーンの①留置部位、②固定部（適切に固定されているか）、③排液量と性状、④指示通り管理されているか（持続吸引なのか、ビューロー法なのか）を確認する。

 

事故（自己）抜去の予防

術後せん妄によるライン類の自己抜去のリスクもあるため、ライン類が視野に入らないよう整理し、不明言動や危険行動の有無を観察する。

 

せん妄出現時の対応

家族の付き添いなど協力を得たり、いたずら防止パジャマ（図3）を着用し、自己抜去の予防に努める。それでもリスクが高い場合は、家族へ十分説明したうえで抑制を検討する。

 

図3いたずら防止パジャマ（例）

 

離床～経口摂取開始時

ADLの拡大

侵襲が大きいため鎮痛薬を使用して痛みをとり、離床の妨げとならないようドレーン類を整理して日常生活動作（activities of daily living：ADL）を拡大していく。

 

呼吸器合併症の予防

誤嚥性肺炎や無気肺など呼吸器合併症のリスクも高いため、口腔ケアや呼吸訓練を行い予防に努める。その際、術後から嗄声がある場合は、誤嚥しやすいため、誤嚥時には咳嗽を促すことや呼吸状態に注意して観察することが必要である。

 

排液の観察

飲水・食事開始に伴い、吻合部ドレーンからの排液が混濁して「縫合不全」が判明したり、胸腔ドレーンの排液が乳白色となって「乳び胸」が判明することがあるため、経口摂取開始後の排液量・性状の変化に注意して観察する。

 

退院前

経口摂取への移行

当院では、術直後より胃（腸）瘻からの経管栄養は積極的に用いているが、退院前には経口摂取へと移行し、チューブは抜去している。

 

経管栄養の併用

術後経口からの栄養摂取が不十分な場合は、胃（腸）瘻から経管栄養を積極的に併用している。その際は、患者本人・家族へ経管栄養の投与方法、ドレーンが自然抜去しないよう固定の観察など、自宅で経管栄養の管理ができるよう指導する。

 

 

---

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

 

［出典］ 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 （編著）窪田敬一／2015年7月刊行／ 株式会社照林社