小児の気管吸引時の注意点は？
『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「小児の気管吸引」に関するQ&Aです。
三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任
小児の気管吸引時の注意点は？
低酸素血症をはじめとする合併症に注意するとともに、挿入長を遵守することが求められます。
〈目次〉
小児の気管吸引の合併症
気管吸引の合併症および注意を要する状態を表１に示す。
| 合併症 | 注意を要する状態 |
|---|---|
低酸素血症の予防
小児は、生理学的・解剖学的特徴から、無呼吸に対する許容時間が成人と比べて短い。そのため、短時間の無呼吸でも容易に低酸素血症に陥る。
小児の低酸素血症に対する反応は、成人とは対照的である。徐脈、適切な介入がない場合は肺血管収縮、心拍出量低下から心停止に至る。
気管吸引による低酸素血症を防ぐため、気管吸引前にあらかじめ100％酸素による換気を行い（一部の先天性心疾患は除く）、十分な酸素化を行っておく。
１回の気管吸引にかける時間は、一般に推奨される15秒以内よりも短い10秒以内にとどめ、陰圧をかけている時間は数秒以内とする。
1過度な酸素化を避けるべき病態
一般的な小児の場合、十分な酸素化を図る必要があるが、先天性心疾患では、過度な酸素化を避けなければならない病態がある。
以下に示す病態では、気管吸引時の換気は、空気もしくは呼吸器設定よりも10％増した酸素で行う。
PDA（動脈管開存）＊依存性心疾患
過度の酸素化によるPDAの狭小化とそれに伴う体血流の減少（ductal shock/ダクタルショック：図１）をきたす。
図1ductal shock（大動脈縮窄複合）
チアノーゼ性心疾患
過度の酸素化による肺血管抵抗の低下に伴う肺血流の増加・体血流の減少（high flow shock/ハイフローショック：図２）をきたす。
図2high flow shock（三尖弁閉鎖BTシャント造設後）
肺胞虚脱・無気肺の予防
吸引カテーテルは、気管チューブ内径の1/2以下の外径のものを使用することが推奨されているが、小児では細い気管チューブを用いているため、必ず適応するとは限らない（表２）。そのため、気管チューブ内径に対して比較的太めの吸引カテーテルを用いることになり、気道内にかかる陰圧は高くなる。その結果、肺胞虚脱、無気肺の形成を招きやすい。
| 気管チューブ（mm） | 吸引カテーテル（Fr） |
|---|---|
| 2.5 | 5 |
| 3.0～3.5 | 6 |
| 4.0～4.5 | 8 |
| 5.0～5.5 | 10 |
| 6.0～6.5 | 12 |
| 7.0～7.5 | 14 |
１Fr≒1/3mm
肺胞虚脱、無気肺を予防するために、閉鎖式吸引システムの使用が推奨される。
気管吸引後に、手動式換気による肺リクルートメントを行う場合もあるが、過剰な圧による肺損傷や循環障害のリスクもあり、ルーチン行為としては推奨しない。
気道粘膜損傷の予防
小児の気管粘膜は、細く脆弱・過敏であり、吸引カテーテルによる粘膜刺激によって気道粘膜のびらんや出血を生じる。繰り返される刺激は、肉芽を形成し、気道管理においてより深刻な問題を生じる。
小児の細い気道に生じた肉芽は、容易に気道を閉塞させるため、厳重な気管チューブの位置調整と、チューブ先端位置を維持するための体位調整と安静が求められる。
肉芽の位置によっては、気道の閉塞を防ぐために、より高い圧の人工呼吸器設定を要する。
気管吸引による気道粘膜損傷を予防するために、吸引カテーテルの先端は、気管チューブ先端よりも１cm以内を出すにとどめる。すでに損傷を生じている場合には、５mmもしくは気管チューブ内にとどめる（図３）。
患者に応じた気管チューブサイズ、挿入長、吸引カテーテルサイズ、吸引カテーテル挿入長が把握しやすいように、一覧表をベッドサイドに掲示しておくなどの工夫をする（図４）。
図4小児患者の吸引に関する一覧表（国立成育医療研究センターで使用しているもの）
- PDA（patent ductus arteriosus）：動脈管開存症
［文献］
- (1)宮坂勝之訳・編：日本版PALSスタディガイド．エルゼビア・ジャパン，東京，2008：124-145／60-64.
- (2)American Heart Association：PALSプロバイダーマニュアル AHAガイドライン2010準拠．シナジー，東京，2013：64.
- (3)黒澤寛史：気管チューブによる気道確保．救急・集中治療2010；22：303-310.
- (4)Lerman J，Coté CJ，Steward DJ著，宮坂勝之，山下正夫訳：小児麻酔マニュアル改訂第６版．克誠堂出版，東京，2012：82／26-27．
- (5)椎間優子，宮坂勝之：マスク・バッグ換気．救急・集中治療2010；22：297-302.
- (6)日本救急医療財団心肺蘇生法委員会監修：救急蘇生法の指針2010医療従事者用．へるす出版，東京，2012．
- (7)多田昌弘：酸素療法．救急・集中治療2010；22：287-291.
- (8)日本呼吸療法医学会：気管吸引ガイドライン2013（成人で人工気道を有する患者のための）．人工呼吸2013；30：75-91．
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『新・人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 （編集）道又元裕／2016年1月刊行／ 照林社
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