蕁麻疹

『皮膚科エキスパートナーシング 改訂第2版』（南江堂）より転載。
今回は蕁麻疹について解説します。

 

神戸直智
関西医科大学皮膚科

 

 

 

蕁麻疹とは

定義・概念

膨疹（ぼうしん）とよばれる、紅斑を伴った一過性で限局性の浮腫が真皮に生じる病気であり、多くはかゆみを伴う（図1）。

 

図1 蕁麻疹

背部にかゆみを伴った膨疹がみられる。同じ部位の皮疹は24時間以内に色素沈着を残さずに消失し、場合によっては再び現れる。

 

粘膜の深部に浮腫がみられる場合には、血管性浮腫とよばれる（図2）。

 

図2 血管性浮腫

上口唇全体の浮腫がみられる。必ずしもかゆみはなく、個々の皮疹は2、3日持続することが多い。

 

原因・病態

何らかの原因により皮膚に存在する肥満細胞（マスト細胞）が活性化し脱顆粒すると、ヒスタミンをはじめとする化学伝達物質が放出される。これらが血管に作用して血管拡張（紅斑）と血漿成分の血管漏出（限局性の浮腫）を、また神経に作用してかゆみを誘発する。

 

これらは皮膚におけるIgE依存性の即時型（Ⅰ型）アレルギー反応と説明されるが、実際にアレルギーを誘発している抗原を同定できる機会は少ない。

 

擦過や圧迫といった機械的刺激、寒冷や温熱などの物理的刺激、薬剤、運動、体温上昇などが誘因となって生じるものもあり、さらに症例によってはこれら複数の因子が関わる。

 

 

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診断へのアプローチ

臨床症状・臨床所見

かゆみを伴う膨疹が、色素沈着を残すことなく24時間以内に移動または消退しては再び出現するという症状を繰り返せば、蕁麻疹と診断できる。しかし、その病型は多岐にわたる（蕁麻疹診療ガイドライン 2018、「表 2 蕁麻疹の主たる病型」参照）。

 

医療機関を受診する蕁麻疹の多くは特発性の蕁麻疹であり、治療を行わなければほぼ毎日のように出現する。

 

発症から6週間以内のものを急性蕁麻疹と定義し、小児では上気道感染などに伴うことが多い。

 

発症から6週間以上経過したものが慢性蕁麻疹であり、皮疹を誘発している因子を同定できる例は少ないが、薬物療法によって症状はほぼコントロールできる。

 

一部の症例では特定の刺激や負荷によって皮疹を誘発することができ、刺激誘発型の蕁麻疹と分類される。

このうち、実際にアレルギー性の蕁麻疹として抗原を同定できる症例は全体の7％程度にとどまるが、これらの症例の多くでは皮疹は毎日のようには出現せず、特定のエピソードがあるときに誘発される（たとえばエビが原因の蕁麻疹であれば、エビを摂取したときにだけ症状が出現する）ことから、原因抗原の同定には問診の聴取が重要となる。

 

アレルギー性の蕁麻疹の特殊型として、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）を忘れてはならない。これは、特定の食物を摂取後2～3時間以内に運動負荷が加わることによって生じるアナフィラキシー症状である。時に非ステロイド抗炎症薬（non-steroid anti-inflammatory drugs：NSAIDs）と原因食物の同時摂取によって誘発されることもある。FDEIAの原因食物としては、本邦では小麦が多い。

 

刺激誘発型の蕁麻疹のうち、皮膚表面への機械的な擦過、寒冷曝露、日光照射、温熱負荷、圧迫、水との接触、振動のいずれかによって誘発される蕁麻疹を物理性蕁麻疹とよんでいる。このうち遅延性圧蕁麻疹の皮疹は一度出現すると数時間から2日程度持続するが、それ以外の物理性蕁麻疹は、基本的には数分から2時間以内に消退する。また機械性蕁麻疹は、特発性の蕁麻疹に高率に合併する。

 

入浴や運動、精神的緊張などのように発汗を促す刺激が加わった際に、比較的小型で互いに癒合傾向のない、ピリピリとした痛みを伴うと表現される特殊なタイプの蕁麻疹が誘発されることがあり、コリン性蕁麻疹とよばれる。

 

皮膚や粘膜などの比較的深い部位に浮腫が生じた場合には、血管性浮腫とよばれる。突然出現しては消退するという経過は真皮の表在性浮腫である蕁麻疹と同様であるが、かゆみは必ずしも伴わない。

 

また、症状の持続時間は2～3日間と蕁麻疹よりも長い。顔面、とくに口唇や眼瞼に好発し、強い気道浮腫を生じると窒息の危険性がある。多くは蕁麻疹同様に特発性に分類され、原因同定は困難な症例が多いが、NSAIDsなどの薬剤が誘発となるもの、また海外では降圧薬であるアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬によって誘発されるものが報告されている。

 

また、補体系に関わるC1エステラーゼ阻害因子（C1-INH）の先天的な欠損あるいは機能不全によって発症するタイプがあり、歯科治療や外傷、感染や疲労などが発症の誘因となる。

 

検査

一般に、特発性の蕁麻疹の診断に有用な検査はない。特異的IgEを網羅的に検索しても原因同定にはほぼ至らないことから、詳細に問診を聴取して、刺激誘発型の蕁麻疹の原因として疑われるものがあった場合に限り確認検査を行う。

 

小麦によるFDEIAが疑われる場合には、特異IgEは小麦やグルテンよりもω5グリアジニンが陽性となる。遺伝性血管性浮腫では、補体C3値正常、C4値低値となる。

 

 

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治療ならびに看護の役割

治療

おもな治療法

特発性の蕁麻疹においては抗ヒスタミン薬の内服が第一選択であり、多くの症例で奏効する。基本的には、鎮静作用の少ない第二世代とよばれる薬剤が使用される。

 

外用は一般的に無効であり、また安易なステロイド薬の内服は避けるべきである。なおセレスタミン^®錠がいまだに用いられることがあるが、これは鎮静作用の強い第一世代の抗ヒスタミン薬と半減期の長いステロイド薬との合剤であることから、用いるべきではない。

 

刺激誘発型の蕁麻疹に対しては、原因・悪化因子の除去と回避が治療の主体となる。

 

合併症とその治療法

感染症に伴って生じたと考えられる急性蕁麻疹では、抗菌加療の有効性が報告されている。

アナフィラキシーや血管性浮腫による気道閉塞が疑われる場合には、速やかにそれらの症状を改善させる処置が必要となる。

 

治療経過・期間の見通しと予後

急性蕁麻疹は、抗ヒスタミン薬の内服による速やかな症状軽快が期待されるが、症状が改善しても内服を継続し、皮疹が全く出ない状態を数日間維持したあとに中止する。

 

慢性蕁麻疹に対しても基本的には同じ対応となるが、場合によっては年余にわたっての継続内服が必要となる場合も多い。

 

看護の役割

治療における看護

特発性の蕁麻疹においては、薬物治療が治療の基本となる。皮疹が出現したときだけの内服ではなく、定期的な内服を心がける。また皮疹が改善したあとも、数日間皮疹が出現しない状況を確認したあとに内服を中止させることが大切である。

 

一方、刺激誘発型の蕁麻疹に対しては、原因・悪化因子の除去と回避が治療の主体となることから、何が原因・悪化因子となっているかを問診で聞き出し、それを避ける指導が必要となる。

 

血管性浮腫など症状が気道に及ぶ場合には、最悪の場合、気道閉塞による窒息の危険性もあることに注意が必要である。

 

 

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本連載は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『皮膚科エキスパートナーシング 改訂第2版』 編集／瀧川雅浩ほか／2018年4月刊行／ 南江堂