抜管後の注意点は？｜小児の人工呼吸管理
『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「抜管後の注意点」に関するQ&Aです。
三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任
抜管後の注意点は？
上気道閉塞や誤嚥に注意し、気道確保や排痰援助を行います。無呼吸の出現に注意し、ETCO２のモニタリングを行うのが望ましいでしょう。
〈目次〉
抜管時の観察
通常、気管チューブと声門の間のエアリークの存在を確認してから抜管に至るが、さまざまな問題で上気道の開通性が保てない場合がある。吸気性喘鳴やstridor（ストライダー）の聴取、嗄声、陥没呼吸などの上気動狭窄の徴候の出現に注意して、経時的変化を観察する（表１）。
| 問題 | 原因 | 対応 |
|---|---|---|
| 咽頭けいれん | 不十分な覚醒による抜管操作 | β刺激薬吸入 再挿管 |
| 気道浮腫 | 長期挿管 水分過多 手術操作による局所の炎症 |
β刺激薬吸入 利尿薬投与 ステロイド投与 |
| 舌根沈下 | 中枢神経障害 鎮静薬による覚醒遅延 舌の浮腫 |
肩枕挿入 体位調整 エアウェイ留置 |
| 分泌物貯留 | 嚥下反射低下 咳嗽反射低下 |
口腔・鼻腔吸引 咽頭部低圧持続吸引の留置 |
| 器質的な狭窄 | 先天性気道狭窄 腫瘤・腫瘍 |
エアウェイ留置 再挿管と気管切開の考慮 |
抜管後に起こりうる問題
1上気道閉塞・誤嚥
気道が細い小児では、分泌物の貯留によって容易に気道狭窄を生じ、呼吸不全に至る。
特に自己排痰が困難な乳幼児では、口腔・鼻腔を吸引することにより、気道の開通性を維持する必要がある。
嚥下反射や咳嗽反射が低下している症例では、咽頭部に低圧持続吸引を留置して気道の開通性を維持し、誤嚥を防ぐことができる（図１）。しかし、侵襲的で、刺激による分泌物の増加や安静が保てない場合もあるため、適応を判断する必要がある。
2無気肺
咳嗽反射や呼吸筋の低下が残存している症例では、抜管後の無気肺が問題になる。抜管後は、体位ドレナージや呼気介助法をはじめとした排痰援助を行う（図２）。また、早期に胸部単純X線撮影を行い、肺野の評価を行う。
木原秀樹：呼吸理学療法．救急・集中治療2010；22：339．より一部改変のうえ転載
予備力の低い小児では、吸引や呼吸理学療法を短時間のうちに繰り返したり、不適切な手技で行ったりすると、上気道の浮腫の助長や呼吸筋疲労が生じ、呼吸状態が増悪することもある。安易に吸引や呼吸理学療法を行わず、十分なアセスメントによって排痰援助手段を選択し、薬物療法を含めた安静の確保や、NPPVの導入を検討する必要がある。
3無呼吸
小児は、さまざまな原因で無呼吸発作を起こす。無呼吸は、その原因から、中枢性無呼吸（呼吸中枢に問題がある）と、閉塞性無呼吸（気道の閉塞）に分類されるが、抜管後にはその両方が起こりうる。
無呼吸の早期発見と判別には、胸郭・腹部の動きの観察と併せて、ETCO２のモニタリングが有用である（図３）。
胸郭・腹部の動きの停止とETCO２波形の消失を認めれば中枢性無呼吸発作、胸郭・腹部の動きがありながらもETCO２波形の消失を認めれば閉塞性無呼吸発作であると判断できる。
Column体位ドレナージって？
体位ドレナージとは、重力を有効に働かせて排痰を促す方法である。具体的には、痰の貯留部位が上側になる体位をとり、重力によって痰を誘導し、排出することを目的として行われる。
体位ドレナージとして必要となるのは、側臥位40～60度である。通常の体位変換で行う側臥位30度では、体位ドレナージの効果は得られない。そのため、側臥位30度は、絶対安静後の初期体位変換として行われる。
体位変換と体位ドレナージは混同されがちだが、違うものである。体位ドレナージは、疾患や治療による側臥位の制限がない患者に対し、合併症の予防・改善のために行われるものであることを理解する必要がある。
［Profile］
道又元裕
杏林大学医学部付属病院看護部長
［文献］
- (1)日本集中治療医学会ICU機能評価委員会：人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版．http://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2014年11月18日閲覧）
- (2)中川聡：小児の人工呼吸からのウィーニング．ICUとCCU2005；30：11-15
- (3)谷昌憲他：小児呼吸不全患者の管理．急性・重症患者ケア2012；1：214．
- (4)宮坂勝之訳編：日本版PALSスタディガイド．エルゼビア・ジャパン，東京，2008：120-121.
- (5)志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012：79．
- (6)木原秀樹：呼吸理学療法．救急・集中治療2010；22：339．
- (7)久保実：低血糖．小児科臨床2000；53：2217-2223．
- (8)Lucas da Silva PS, de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med 2010; 11: 287-294.
- (9)六車崇：人工呼吸器からのウィーニング．救急・集中治療2010；22：411-416.
- (10)植田育也編：小児の呼吸管理Ｑ＆Ａ．救急・集中治療2010；22：297-305．
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『新・人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 （編集）道又元裕／2016年1月刊行／ 照林社
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