シャントを観察する際、どんな点に注意すると異常が見抜けますか？

『エキスパートナース』2013年10月号＜看護ケアのQ&A＞より抜粋。
シャントの観察について解説します。

 

 

坊坂桂子
元 湘南鎌倉総合病院血液浄化センター

 

 

 

〈目次〉

• シャントとは
• 「見る」「触れる」「聴く」が観察の基本
• トラブル予防のポイント
• シャント異常時には、患者の不安への配慮も必要

 

シャントとは

シャントは、腎不全の患者が血液透析を行うためになくてはならないものです。バスキュラーアクセス（VA）ともいい、動脈と静脈を、手術で直接つないで作製します。

 

シャントには、以下の3種類があります。

 

1. ①自己血管によるシャント（arteriovenous fistula、AVF）
2. ②人工血管によるシャント（arteriovenous graft、AVG）
3. ③動脈表在化^＊1

日本では自己血管によるシャントが最も多く、作成部位は、主に橈骨動脈と橈側皮静脈を用いた前腕末梢が選択されます¹。

 

このシャント血管に毎回針を刺して人工腎臓へ血液を送り出し、体外循環することで透析療法が行われます。安定した透析療法を行うには、シャントの状態が重要です。

 

 

「見る」「触れる」「聴く」が観察の基本

シャントでは動脈と静脈のつなぎ目を吻合部といいます。シャント血流の大半はそこから身体の中枢へと向かうため、この点を念頭に置いて観察を行いましょう。

 

シャントの観察のポイントは、目で見て、手で触って、聴診器で音を聴くことです。見抜きたいのは以下の3点です。

 

1狭窄

血管の一部が細くなっている状態で、シャントから必要な血液量が得られなくなります。

 

原因

血管内膜の肥厚、硬化、瘢痕や血栓形成、血管周囲の血腫形成による圧迫など

 

見る

• くびれ、分岐はないか
• 血管の張りは強いか、弱いか
• 瘤の急激な成長で、皮膚がテカテカしていないか
• 腫脹・硬結ができ、シャント血管を圧迫していないか
• シャント側肢の腫脹や、周囲静脈の怒張がないか
• エコー血流測定でAVF500mL/分以下は機能不良（通常は500mL～1000mL。多すぎても心不全のリスクが増加）²
• 透析療法中の異常
  ▽脱血不良
  ▽静脈圧上昇
  ▽止血困難
  ▽再循環^＊2

 

 

触れる

• くびれ、分岐はないか
• 血管の張りは強いか、弱いか
• 同一部位の頻回穿刺による血管の消耗はないか
• スリル（振動）が弱くないか

 

聴く

• ヒューヒューという高音がないか
• ザッザッという短音・拍動音がないか
• 音が弱い、小さい

 

2閉塞

シャント血管の血流が途絶している状態です。そのままでは透析療法を行うことができないため、早急な外科的処置が必要となります。

 

原因

血流低下、急激な血圧低下や脱水、凝固能亢進、血管周囲の血腫形成による圧迫など

 

見る

• 血管のボリュームが減っていないか

 

触れる

• スリル・拍動がまったくない
• 拍動はあるがかなり弱い
• 血管が硬くなっている
• 圧痛がある

 

聴く

• 音がない

 

3感染

シャント血管およびその周囲、全身に感染症症状が現れることです。

 

自己血管によるシャントに比べ、人工血管によるシャントのほうが感染率は高く難治性で、処置が遅れると敗血症となり、生命の危機に至る非常に重篤な合併症です。

 

排膿がある場合は培養を行います。吻合部に近い感染では１日で波及し破裂する危険性があるため、すみやかに外科的処置を行う必要があります¹。

 

原因

穿刺・抜針時の不潔操作、皮膚かぶれや不潔、免疫低下などの全身状態の悪化

 

見る

• 局所の熱感、圧痛はないか
• 皮膚の脆弱さがないか

 

触れる

• スリル・拍動がまったくない
• 拍動はあるがかなり弱い
• 血管が硬くなっている
• 圧痛がある
• 排膿がある

 

聴く

• 音は聴こえるか

 

トラブル予防のポイント

狭窄、閉塞、感染の予防には、以下が重要です。

 

1狭窄・閉塞

• シャント血管を圧迫しない（血圧測定を行う位置、手枕、腕時計、かばんを掛ける位置などに注意）
• 血圧の急激な低下を避ける
• 体液量の極端な増減を避ける
• 患者がシャントの管理をできるよう指導する

 

2感染

• シャント肢での採血、点滴など透析以外の穿刺を避ける
• 透析穿刺時の確実な清潔操作
• 皮膚を清潔にする
• かぶれ、乾燥など皮膚の異常をケアする
• 栄養状態を改善する

 

シャント異常時には、患者の不安への配慮も必要

シャントの状態を毎日観察し、記録することで、透析室だけでなく他部署のスタッフとも情報共有ができます。

 

また、患者教育も重要です。狭窄・閉塞時はインターベンション治療や外科的治療が必要ですが、患者の訴えで早期に異常を発見・対応できれば大事に至らず、同じシャント血管を長く使用することもできます。

 

シャントの異常はスタッフにとって重大なできごとですが、患者には身体状態のつらさに加えて、不安や恐怖感など精神的負担が生じます。シャントばかりに注目するのではなく、患者の身体面・精神面・社会面にも目を向けましょう。

 

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P.20～「シャントを観察する際、どんな点に注意すると異常が見抜けますか？」

 

［出典］ 『エキスパートナース』 2013年10月号／ 照林社