切開排膿ドレナージ
『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』(照林社)より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は切開排膿ドレナージについて説明します。
脊山泰治
がん・感染症センター都立駒込病院肝胆膵外科医長
有吉節代
東京都立墨東病院看護部(HCU病棟)主任看護師
《切開排膿ドレナージの概要》
主な適応 |
表層(粉瘤など)、深部(筋間、腹膜前腔など)に貯留した膿瘍で、抗菌薬投与後も軽快しない場合 |
目的 |
切開排膿後、切開部がすぐに閉鎖して膿瘍腔内に膿が遺残するのを防ぐ |
合併症 |
出血、感染 |
抜去のめやす |
排膿がなくなり、感染がコントロールされたとき |
観察ポイント |
切開排液時:排液の量、性状、出血の有無、においなどに注意する |
ケアのポイント |
開放式:ガーゼの抜去・迷入に注意し、ガーゼ交換時は感染に注意する 閉鎖式:ドレーンの抜去・屈曲、接続部のゆるみに注意し、テープ固定法を工夫する 患者指導 :表層膿瘍は外来管理が多いため、ガーゼ交換や異常時の対応などセルフケアを指導する |
〈目次〉
- 切開排膿ドレナージの定義
- 切開排膿ドレナージの適応と禁忌
- 切開排膿ドレナージの挿入経路と留置部位
- 切開排膿ドレナージの合併症
- 切開排膿ドレナージの利点と欠点
- 切開排膿ドレナージの症例掲示
- 切開排膿ドレナージのケアのポイント
切開排膿ドレナージの定義
膿瘍とは体内に感染が生じ、身体の免疫によって対処できずに膿がたまった状態である。
膿瘍ができる部位は、表層、深部、体腔内に分けられる(表1)。
原因として一次的な感染症と、術後感染症である手術部位感染(SSI)がある。いずれの部位でも、膿瘍を形成し抗菌薬投与など保存的治療で軽快しない場合は、切開排膿ドレナージが必要になる。
表層膿瘍の場合は局所麻酔下に切開排膿ドレナージを行うが、深部膿瘍の場合は筋間や腹膜前腔に達しており、部位、広がりによっては全身麻酔が必要になる。
切開排膿したあとに、膿が膿瘍腔に遺残しないように、ドレーンを一定期間留置することが多い。
本記事では、切開排膿ドレナージとドレーン留置について述べる(体腔内の膿瘍ドレナージについては、他記事参照)。
切開排膿ドレナージの適応と禁忌
- 対象:表層(粉瘤など)、深部(筋間、腹膜前腔など)に貯留した膿瘍。
- 診断:視診、触診による感染徴候(発赤、疼痛、熱感など)。
- 画像:超音波、CTなど。
- 検査:白血球数、好中球数、CRPなど。
- 適応:抗菌薬投与で軽快しない場合。
- 禁忌:出血傾向のある患者、もしくは抗血小板薬、抗凝固薬を使用している患者。ただし、感染コントロールが優先される場合もある。
切開排膿ドレナージの挿入経路と留置部位
切開部がすぐに閉鎖して膿瘍腔内に膿が遺残しないように、ドレーンを留置する。
使用するドレーンには、開放式と閉鎖式のタイプがある。
開放式ドレーンの代表的なものは、ペンローズドレーン(図1-①)である。膿瘍腔の深さによっては、三孔先穴ドレーン(図1-②)や、込めガーゼ(図1-③)を使用することもある。
閉鎖式ドレーンの代表的なものは、マルチスリット型ドレーン(図1-④)がある。閉鎖式の場合は、低圧持続吸引システムのための吸引器(リザーバー)を同時に使用する(図1-⑤、⑥)。
1表層膿瘍の場合
- ①外来で切開排膿を行い、通院で管理することが多い。準備の一例を図2に示す。
- ②膿瘍直上に局所麻酔を行う。
- ③メスで切開し(図3-①)、ペアンで膿瘍腔を開放する(図3-②)。
- ④排膿後、込めガーゼまたは開放式ドレーンを留置する(図3-③)。
2深部膿瘍の場合
術野が深くなるため、手術室で処置を行い、術後は入院管理することが多い。
手技の詳細は後述する(図4)。
図4深部膿瘍に対する最新・閉鎖吸引持続洗浄式ドレナージの一例(43歳男性)
切開排膿ドレナージの合併症
出血
皮膚を切開するため、出血のリスクがありうる。
外来で切開排膿することが多いため、救急外来受診など出血が続くときの対処を指示する。
切開排膿ドレナージの利点と欠点
利点:抗菌薬内服で経過をみるよりも、早く治癒する。
欠点:皮膚切開という侵襲があり、術後も創が閉鎖するまで処置が必要である(外来管理での自己処置が可能)。
切開排膿ドレナージの症例掲示
深部膿瘍に対する最新の閉鎖吸引持続洗浄式ドレナージを以下に紹介する。
- 症例:43歳男性
- 主訴:発熱、右下腹部痛
- 現病歴:10歳代後半に急性虫垂炎に対し手術施行。37歳時、手術創部に晩期膿瘍を形成し、切開排膿ドレナージ施行。
腹痛、発熱を主訴に当院救急外来を受診した。 - 検査データ:白血球12700/μL、CRP19.1mg/dLと上昇。
- 造影CT:右下腹部に皮下から腹膜前腔に広がる膿瘍の所見(図4-①、②)。
- 手技:手術室において局所麻酔下で小切開にて排膿(図4-③)した。
低圧持続吸引システムに洗浄用のアトム多用途チューブを沿わせたシステムを作成し(図4-④)、膿瘍腔に留置した(図4-⑤)。
ドレーンには低圧持続吸引システムを接続し、アトム多用途チューブからは生理食塩水を20mL/時で滴下し持続洗浄した。 - 経過:順調に経過し、第5病日に洗浄を終了し、第7病日退院となった。
- まとめ:深部膿瘍に対し、小切開による排膿、閉鎖吸引持続洗浄システムによるドレナージは有力な選択肢と考えられる。
切開排膿ドレナージのケアのポイント
1管理・観察
ドレーン挿入時の介助
使用物品(図2)を準備する。
切開排膿時は患者に動かないよう説明を行い、協力を得る。
カーテンを閉めるなど、プライバシーの保護に努める。
観察
開放式ドレナージと閉鎖式ドレナージのケアを表2に示す。
排液の量:どの程度の排液が出てくるのか確認する。
排液の性状:性状、出血の有無、においなどにも注意する。
ドレーン刺入部:発赤、腫脹、熱感など感染徴候がないか観察する。
バイタルサインや検査データなどを確認し、異常の早期発見ができるようにする。
疼痛管理
痛みの評価:ドレーン刺入部痛、腹痛、経時的変化などの有無を観察する。
疼痛スケール:主観的なスケールとしてvisual analogue scale(VAS)、numeric rating scale(NRS)、フェイススケール(→『肛囲膿瘍ドレナージ』参照)などがある。客観的なスケールとして、behavioral pain scale(BPS)、Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT)などがある。
2感染対策
標準予防策の徹底
ガーゼ交換時はもちろん、ドレーン周囲の操作を行う場合には、手指衛生を実施し、標準予防策を徹底する。
ドレーン刺入部の清潔保持
ガーゼ交換のほか、必要に応じてフィルムドレッシング材を使用する。
3精神的ケア・指導
ドレーン挿入・留置による苦痛の緩和
ドレーン挿入の目的を患者や家族に説明する。ドレーン留置により、活動が制限されてしまうため、どのように動いてよいのか具体的に指導を行っていく。
外来患者の場合
ガーゼ交換のタイミング、清潔操作などを指導する。また、出血、疼痛増強、発熱、などの異常があれば、早めに受診するように伝える。
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社
[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社