ウィーニング開始までにすることは？｜人工呼吸ケア
『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「ウィーニングの開始基準」に関するQ&Aです。
奥田晃久
東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部
ウィーニング開始までにすることは？
〈目次〉
ウィーニングの開始基準
ウィーニングでは、第一に呼吸不全の原疾患を改善させることが前提条件である。
ウィーニングの開始基準としてはさまざまな報告があるが、日本では日本集中治療医学会（表1）が、海外ではARDS Network（表2）がSBT方法を提唱している。
| SBT実施の判断 | |
|---|---|
| 前提条件 |
①原疾患が治療または改善傾向にある
②気道分泌物の除去（咳、喀出など）が可能である
|
| 開始条件 |
①酸素化が十分である
②血行動態が安定している
③意識状態が安定している
④電解質・酸塩基平衡に異常がない
|
(日本集中治療医学会ICU機能評価委員会 : 人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010改訂版：6．より一部改変のうえ転載)
| SBT開始基準 |
|---|
|
①FIO２≦0.4、PEEP≦８cmH２O
②PEEPとFIO２が前日と比較して、同じか改善
③患者の自発呼吸が十分
④昇圧薬を使用せずに収縮期血圧≧90mmHg
⑤神経筋遮断薬を使用していない
|
NIH NHLBI ARDS Clinical Network. Mechanical Ventilation Protocol Summary．（2014年11月18日閲覧）．
ウィーニング開始可能の予測因子
1意識レベル評価
人工呼吸器装着患者のうち、中枢神経からの呼吸ドライブ低下（SBT失敗要因の１つ）の最も多い原因は、鎮静による呼吸抑制である。
SBT前に、鎮静薬を１日１回中断（SATもしくはdaily interruption of sedatives/デイリーインタラプションオブセデーティブス）あるいは鎮静の休息（sedation vacation/セデーションバケーション）を行って意識レベルを評価することで、人工呼吸期間、ICU滞在日数、入院期間が短縮されると示される(6)。
2電解質補正
低リン血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症は呼吸筋力を低下させる。
これらの電解質を補充すると横隔膜収縮力が改善することが知られているため、積極的に電解質異常は補正する。
3その他の因子
上記のほかに、ウィーニング開始可能の予測因子として、比較的信頼性が高いものにRSBIとP0.1（気道閉塞圧）がある。
１）RSBI
RSBIは、呼吸様式を評価する指標で、呼吸回数と一回換気量（L）の比（f/VT）で表わされる。
RSBI＞105/分/Lだとウィーニングに失敗する可能性が高いとされるが、気管チューブの太さや換気モードによって大きく左右される。
２）P0.1
P0.1は、気道閉塞後の吸気の最初の0.1秒で生じる口腔圧で、呼吸運動出力の指標として用いられる。
正常値は２cmH２O以下だが、４～６cmH２O以上の場合にはウィーニングに失敗する可能性が高くなる。
略語
- SAT（sedation awakening trial）：自発覚醒トライアル
- RSBI （rapid shallow breathing index）：呼吸数(回/分)/一回換気量(リットル)
［文献］
- (1)Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345- 350.
- (2)Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033- 1056.
- (3)Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trail of protocol-directed versus physician–directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1997; 25: 567-574.
- (4)日本集中治療医学会ICU機能評価委員会：人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版.（2014年11月18日閲覧）．
- (5)NIH NHLBI ARDS Clinical Network. Mechanical Ventilation Protocol Summary.（2014年11月18日閲覧）．
- (6)Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care （Awakening and Breathing Controlled trial）: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126-134.
- (7)Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465.
- (8)Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512-518.
- (9)Brochard L, Rausse A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903.
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『新・人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 （編集）道又元裕／2016年1月刊行／ 照林社
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