気管支喘息の疾患解説

2016/07/12

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この【実践編】では、呼吸器内科専門医の筆者が、疾患の解説と、聴診音をもとに聴診のポイントを解説していきます。
ここで紹介する聴診音は、筆者が臨床現場で録音したものです。眼と耳で理解できる解説になっているので、必見・必聴です！
より深い知識を習得したい方は、本文内の「目指せ！エキスパートナース」まで読み込んで下さい。
初学者の方は、聴診の基本を解説した【基礎編】からスタートすると良いでしょう。

今回は、アレルギー性肺疾患である「気管支喘息」について解説します。

皿谷　健
（杏林大学医学部付属病院呼吸器内科臨床教授）

喘息と聞くと、咳込んだり、息苦しそうなイメージがあると思います。

そういえば、私も小さい頃、喘息持ちで辛かった思い出があります。

それは大変でしたね。喘息には、小さい頃に発症する小児喘息や、大人になってから発症する成人喘息があります。

成人喘息って、20歳（成人）になってから発症する喘息のことですか？

実は、成人喘息の20％は20歳未満の方が発症しています。
ここで、気管支喘息について、しっかりと覚えていってください。

〈目次〉

気管支喘息の基礎知識
気管支喘息の原因と病態生理
気管支喘息の分類
聴診時に気を付けるポイント
ナースへのワンポイントアドバイス
Check Point

気管支喘息の基礎知識

気管支喘息とは、気管支に炎症が起こり、空気の通り道である気管や気管支が狭くなる病気です（図1）。

図1気管支喘息のイメージ

気管支喘息のイメージ

正常な気管支に比べて、気管支喘息の気管支は収縮していて、狭くなっています。

気管支喘息の特徴として、気道の慢性炎症や狭窄、過敏性の亢進、繰り返し起こる咳、喘鳴（ぜいめい）、呼吸困難などがあります。症状が発生した後、適切な治療を受けずにいると、難治化や慢性化の経過をたどり、最悪の場合、急性発作を繰り返して死亡することもあります。

わが国では、10万人あたり4.3人/年の発症率で、毎年2,000人弱が死亡しています。小児喘息は70％近くが3歳までに発症し、81％は小学校入学までに発症します。また、成人喘息の約20％は20歳未満で発症しますが、20歳以上の発症率は50歳～70歳の方で高くなります。

memo気道のリモデリング

気管支喘息の発作と炎症を繰り返すと、気道壁が厚く（硬く）なり、気道の狭窄が元に戻らなくなります（不可逆的）。この現象を、「気道のリモデリング」と呼びます。

気管支喘息の原因と病態生理

気管支喘息の原因は、気管支の炎症によって粘膜が障害され、神経が露出するためです。これにより、気道が敏感な状態になり、気道過敏性が進行します。

気管支喘息の主な病態は、慢性の気道炎症により気道が過敏になることです。正常なヒトであれば反応しない刺激でも、気管支喘息の患者さんの場合、気管支が過剰に反応します。また、狭窄を引き起こす発作が起こると、炎症が悪化します。さらに、気道過敏性も進行するため、発作もより起こりやすくなります。特に、感冒や天気・天候の変化、季節の変わり目などは、発作を引き起こす大きな要因です。

筆者らの検討では、気管支喘息発作で入院した患者さんの約50％で、感冒の主な原因であるヒトライノウイルス（human rhinovirus）をはじめとするウイルス感染を認めています（1）。

memo気管支喘息を疑う患者さんに問診すべきことと、カルテに記載すること

筆者は、気管支喘息を疑う患者さんに対して、初診時に表1の21項目を問診しています。

表1気管支喘息を疑う患者さんに行う問診事項

①	アレルゲンへの曝露（花粉症の有無も）
②	感染の有無（咽頭痛、鼻水がなければ感冒とは言わない）
③	タバコや大気汚染などの気道への刺激（家の傍に工場がないか？）
④	動物のふけ
⑤	ホコリ、ダニ（自宅は木造か鉄筋か？　築何年か？）
⑥	ゴキブリ
⑦	カビ
⑧	冷たい空気（クーラーなど）、天気の急激な変化（例．台風などの気温、気圧の変化での咳の誘発、夏に暑い外気からコンビニの冷房に入ると咳が出るなど）
⑨	塗装や調理の強い臭いでの咳の誘発の有無
⑩	香水などの強い臭いでの咳の誘発の有無（ガソリンスタンドの傍での誘発なども）
⑪	精神的ストレス（精神的な疲労、乱れ。例．親族が死亡した、失恋した、仕事の内容・部署が変わったなど）
⑫	肉体的ストレス（転職した、睡眠不足、仕事が忙しいなど）
⑬	運動での咳の誘発（小さい頃、走って咳が誘発されたか）
⑭	薬物療法（例．アスピリン、β-ブロッカー、湿布など）→医原性ということもあり得る
⑮	亜硫酸塩の入った食べ物（例．キウイ、マンゴー）、または水以外の飲み物（例．ワイン）
⑯	胃食道逆流現象（起床時の胸部の灼熱感の有無、口が酸っぱくないか）が喘息の増悪因子
⑰	職業上の化学物質やホコリへの曝露（仕事の内容まで聞く）、過去の住居
⑱	慢性副鼻腔炎（蓄膿）の有無
⑲	アトピー性皮膚炎の有無
⑳	家族歴（特に、祖父母、兄弟での喘息の有無）→喘息は隔世遺伝の可能性も
㉑	アルコール（特に、ワインは添加物が多いため発作を誘発しやすい）

また、重症な喘息の患者さんかどうかを見分けるために、筆者は下記3点を必ずカルテに記載しています。みなさんも、患者さんの容態を尋ねる際は、これらを必ず確認しましょう。

会話が可能か？
起座呼吸はあるか？
チアノーゼはあるか？

memo起座呼吸

起座呼吸とは、寝ている状態（仰臥位）では呼吸が難しく、上半身を起こした状態（起座位、半座位）になると呼吸が楽になる状態のことです。

気管支喘息の分類

通常、気管支喘息の患者さんでは笛音が聴こえます。

この笛音の程度を分類する方法として、Johnson分類（表2）があります。

表2Johnson分類

Grade 0	聴取しない
Grade 1	強制呼気時でのみ
Grade 2	平静呼気で喘鳴
Grade 3	平静呼吸で呼・吸気喘鳴
Grade 4	呼吸音減弱

Johnson分類では、Grade 4が最も重症例にあたります。基本的に、重症例では、呼吸音と喘鳴が弱まります。しかし、聴診を行った際に喘鳴が聴こえないからといって、「喘鳴がない＝軽症」と安易に判断するのは、危険ですので止めましょう。

目指せ！エキスパートナース喘息発作時に注目すべきポイント

患者さんが喘息を発作した時には、喘鳴や、肩で息をしているか（努力性呼吸）、呼気が長くなっているか、起座呼吸について着目しましょう。

喘息発作時の聴診と打診には、表3のような特徴があります。閉塞が重症化すると、呼吸音は減弱し、喘鳴を聴取しないことがあるので、忘れずに覚えておきましょう。

表3喘息発作時の聴診と打診の特徴

聴診	呼気時に、強くて高い連続性ラ音（笛音）が、肺野全体で聴こえる。少し重症化すると、気道分泌物の貯留や気道閉塞の増強によって、吸気時にも断続性ラ音（水泡音）や連続性ラ音（笛音、いびき音）が聴こえる。
打診	肺の過膨張を反映した鼓音