ナースが知らない「重症児ケア」の4つの問題｜2016診療報酬改定【6】

2016/05/26

診療報酬改定って、看護師にはカンケイないと思っていませんか？

2016年4月1日に行われた診療報酬改定では、「2025年問題」や「超高齢化社会」への対策が大きく取りざたされています（詳しくは「2016診療報酬改定の全体像」）。

そのような状況で、あまり知られていませんが、実は「小児」、特に「重症児」の分野にも大きな動きがあります。

小児や重症児のケアに直接関わることがなくても、現場のナースとしておさえておくべき内容をまとめました。

診療報酬改定はナースにどう影響するか【5】

ナースが知らない「重症児ケア」の4つの問題

重症児のケアにどんなイメージを持っていますか？

「めちゃめちゃ忙しそう」「扱う疾患が多くて大変そう…」など、「子どもが好き」という気持ちだけでは務まらない厳しい現場、というイメージが強いのでは、と思います。

この大変そうな現場のイメージ以上に、「重症児ケア」は4つの大きな問題を抱えています。

4つの問題とは、「1）重症児の増加、2）疾患の多様化、3）長期間のケアが必須、4）医療費が高額」ということです。

今回の診療報酬改定では、この4つの問題に包括的に対応するための変更がなされました。

◆4つの問題とそれぞれの対応策

【1】重症児の増加：受け入れ医療機関を増やす

【2】疾患の多様化：多様な疾患に対応

【3】長期間のケア：訪問看護ステーションでの受け入れを強化

【4】医療費が高額：削減のため「継続的で包括的なケア」「多職種連携」を評価

上記の対応を行うため、「病院」「在宅」それぞれと、相互をつなぐ「退院支援」すべてが包括的に変更されました（図1）。

図1 「4つの問題」に対応するための改定点

詳しくみていきましょう！

◆目次

【1】受け入れ医療機関を増やす（病院）
【2】多様な疾患に対応（病院）
【3】訪問看護ステーションで重症児の受け入れを強化（在宅）
【4】「継続的で包括的なケア」「多職種連携」を強化（退院支援）
【まとめ】

【1】受け入れ医療機関を増やす（病院）

●背景：重症児が増加している理由

「重症心身障害児」は、2008年時点のデータで3万8千人いるといわれています。

この数は、年々増加しています。

その理由として、実は「日本の新生児救命率が世界一」ということが挙げられます。

日本では、新生児1,000人中の死亡者は1人であり、これは、米国の4人、英国の3人、ドイツの2人に比べても少なく、世界一の救命率です（2014年時点）。

とても喜ばしい反面、救命できたもののさまざまな障害が残る子どもたちの数は、増加しています。

そこで、重症児を受け入れる医療機関を増やすため、診療報酬が改定されました。

●診療報酬改定点：受け入れ医療機関を増やす

◆新設

「小児入院医療管理料重症児受入体制加算」

2,000円（1日あたり）

この加算は、「小児入院医療管理料」（表1）というキホンの報酬にプラスして、「1年で10件以上重症児を受け入れた場合」は「1日あたり2,000円の加算がもらえる」というものです。

以下の【a】～【c】の場合に、加算がとれます。

表1 小児入院医療管理料

金　額	小児科常勤医師	看護師
【a】21,450円	1名	「15対1」以上※
【b】30,060円	3名	「10対1」以上
【c】36,700円	5名	「7対1」以上
【d】40,760円	9名	「7対1」以上
【e】45,840円	20名	「7対1」以上

※「15対1」とは患者15人に対して看護師1名の配置ということ。「10対1」「7対1」も同様の考え方。

このように、今回の改定では【a】から【c】の「医師･看護師ともに人数が少ない病棟」に対してのみ加算がついています。

【4】【5】のように、医療者数・収入ともに多い病棟でなくても、重症児を受け入れてほしいというメッセージだといえます。

つまり、「重症児を受け入れる医療機関を増やす」ことが狙いです。

【2】多様な疾患に対応（病院）

●背景：疾患が多様化している理由

先ほど、「日本の新生児救命率は世界一」だと述べました。

そのため、以前は救命できなかった複雑な「先天性心疾患」や、「気管や食道の重度の先天異常」「重度の消化管の先天異常」などの子どもたちが救命され、長期生存できるようになりました。

このように、重症児の疾患が多様化している状況に対応するため、診療報酬が改定されました。

●診療報酬改定点：「先天性心疾患」を指定疾患に追加

◆追加

「新生児特定集中治療室管理料等」の指定された疾患に「先天性心疾患」を追加。

〔該当疾患とは、「最大約10万円の報酬」を受けられる入院日数を【21日→35日】に延長できる疾患のこと〕

「新生児特定集中治療室管理料等」とは、患者さんが新生児特定集中治療室（NICU）等に入院している間にもらえる報酬のことです。

1人の患者さんにつき最大で10万円以上（1日につき）など、手厚い報酬体制になっています。

この高額の報酬を得られる入院日数には「21日まで」という限度があります。

しかし、「指定された疾患」では、「35日までの延長」が可能です。

改定前の「指定された疾患」は、「先天性奇形等」を中心とする以下の疾患でした。

【改定前：指定されていた疾患】

先天性水頭症、全前脳胞症、二分脊椎（脊椎破裂）、アーノルド・キアリ奇形、後鼻孔閉鎖、先天性咽頭軟化症、先天性気管支軟化症、先天性のう胞肺、肺低形成、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸閉鎖、鎖肛、ヒルシュスプルング病、総排泄腔遺残、頭蓋骨早期癒合症、骨（軟骨を含む）無形成・低形成・異形成、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミー、多発奇形症候群。

今回の改定で、その指定された疾患に「先天性心疾患」が追加されることとなりました。

【追加：先天性心疾患】

カテーテル手術・開胸手術・人工呼吸器管理・一酸化窒素吸入療法・プロスタグランジンE1持続注入を実施したものに限る。

疾患の多様化に対応できる体制となってきています。