小児の呼吸フィジカルアセスメントのポイントは？
『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「小児の呼吸フィジカルアセスメント」に関するQ&Aです。
三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任
小児の呼吸フィジカルアセスメントのポイントは？
小児の心停止の最大の原因は、進行性の呼吸不全です。呼吸不全に至る前に、その徴候を発見し、早期の適切な介入が求められます。
〈目次〉
小児の呼吸フィジカルアセスメント
小児は、呼吸機能が未熟で、容易に呼吸不全に陥りやすい。
進行性の呼吸不全が、小児の心停止の最大の原因である。しかし、小児は、呼吸困難を他者に伝えることが困難であるため、呼吸不全に至る前に、その徴候を発見し、早期に適切な介入をすることが求められる。
小児のフィジカルアセスメントの第一段階として「なんとなくおかしい（not doing well/ノットドゥーイングウェル）」ことに気づくことが重要である。
生体モニタから得られる情報は有用であるが、生体モニタに現れないサインを見逃さないことが、異常の早期発見につながる。
呼吸フィジカルアセスメントの評価項目
1呼吸回数
30秒間数え、２倍することで測定する（表１）。
| 年齢 | 回/分 |
|---|---|
| 乳児（１歳未満） | 30～60 |
| 幼児（１～３歳） | 24～40 |
| 就学前小児（４～５歳） | 22～34 |
| 学童（６～12歳） | 18～30 |
| 思春期（13～16歳） | 12～16 |
2努力性呼吸
努力性呼吸の種類を表２に示す。
| 鼻翼呼吸 | 気流を最大化するため吸気時に鼻孔が拡大する。通常は呼吸窮迫の徴候である |
| 陥没呼吸 | 吸気時に胸骨上の軟部組織、肋骨間、肋骨弓下の軟部組織が陥没し、呼吸仕事量の増加を示す。重篤であると、陥没は胸骨上・鎖骨上にまで及ぶ |
| 頭部の上下首振り | 呼吸の補助に頸部の筋肉を使用するため、吸気時には顎先を上げて頸部を伸展し、呼気時には顎先を前方に落とす。呼吸不全の徴候である可能性がある |
| シーソー呼吸 | 吸気時には胸部が陥没して腹部が拡張し、呼気時には胸部が拡張して腹部が内側に動く。呼吸窮迫の進行を示す |
| 呻吟（しんぎ） | 末梢気道や肺胞の開存性の維持を目的に、声門を部分的に閉じた状態で呼出するため、呼気時に短く低い音が生じるもの。肺の虚脱を示唆する |
呼吸困難の程度と部位を表３に示す。
3換気量
換気のめやすを以下に示す。
胸郭の動き
吸気時の胸郭の拡張が左右対称であり、十分である。
エア入り
両腋窩下で末梢気道への空気の流入を聴取できる。
4呼吸音
異常呼吸音の種類を表４に示す。
| Wheeze | 主に呼気相で聴取される高音性の連続音。末梢気道の狭窄（気管支喘息・細気管支炎など）を示唆する |
| Rhonchi | 主に呼気相で（あるいは吸気相でも）聴取される低音性の連続音。中枢性気道の狭窄（分泌物・炎症など）を示唆する |
| coarse crackles | 吸気相、呼気相ともに聴取される、粗く低く長めの断続音。分泌物の存在を示唆する |
| fine crackles | 吸気相終末で聴取される、細かく高く短い断続音。虚脱と再拡張を繰り返す肺胞の存在を示唆する |
| Stridor | 通常は吸気相（呼気相でも）で聴取される甲高い音。上気道閉塞の徴候である |
5呼吸パターン・リズム
呼吸パターン・リズムの種類を表５に示す。
| 無呼吸発作 | 20秒間呼吸が停止した状態。徐脈、チアノーゼまたは蒼白を伴う場合は、20秒未満でも無呼吸という |
| 呼気延長 | 下気道、末梢気道の狭窄を示唆する |
| 吸気延長 | 上気道の狭窄を示唆する |
| チェーンストークス呼吸 | 多呼吸から次第に呼吸が減弱し、無呼吸となり、弱く呼吸を再開し、再び多呼吸となる過程を繰り返すもの。呼吸中枢の障害で認める |
| ビオー呼吸 | 不規則に無呼吸と多呼吸を繰り返すもの。脳圧亢進でみられる |
| クスマウル呼吸 | ゆっくりとした規則的な深い呼吸。代謝性アシドーシスに対する代償性呼吸として認める |
小児の呼吸障害
呼吸障害は、呼吸窮迫と呼吸不全に分類される（表６）。
呼吸窮迫
呼吸回数、仕事量の増加を認めるが、酸素化と換気が維持されている状態である。
呼吸不全
酸素化または換気、あるいはその両方が維持されていない状態である。その変化は経時的に現れる。
呼吸障害の原因は、上気道閉塞、下気道閉塞、肺実質病変、呼吸調節障害に分類できる。しかし、これらは必ずしも単独で生じるとは限らず、呼吸窮迫や呼吸不全の原因が１つであるとは限らない（表７）。
American Heart Association：Pediatric Advanced Life Support（PALS）Provider Manual. American Heart Association, Dallas, 2011．
呼吸障害の重症度判定基準を表８に、呼吸不全の診断基準を表９に示す。
表8呼吸障害の重症度判定基準（Silverman’s retraction score）
Silverman WA, Dunham’s Premature Infants. 3rd ed. New York：Harper & Row；1961：144.
志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012：77．より引用
Column：異常呼吸音って？
呼吸音は、正常呼吸音（健常な肺・気道で聴取される音）と、異常呼吸音（肺・気道に何らかの異常がある場合に聴取される音）に分けられる。
異常呼吸音は、呼吸音の異常（減弱・消失、延長、増強）と、副雑音に分類される。
聴診による呼吸音聴取は、必ず前胸部と背部で行う。なお、仰臥位での人工呼吸器装着中は、背側の呼吸音は弱く聴こえることを知っておくとよい。
［Profile］
道又元裕
杏林大学医学部付属病院看護部長
注釈
［文献］
- (1)Lerman J，Cote CJ，Steward DJ著，宮坂勝之，山下正夫訳：小児麻酔マニュアル改訂第６版．克誠堂出版，東京，2012．
- (2)American Heart Association：PALSプロバイダーマニュアルAHAガイドライン2010準拠．シナジー，東京，2013：46．
- (3)Silverman WA, Dunham’s Premature Infants. 3rd ed. New York：Harper & Row；1961：144.
- (4)志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012
- (5)日本呼吸療法医学会・多施設共同研究委員会：ARDSに対するClinical Practice Guideline第２版．人工呼吸2004；21：44-61．
- (6)Curley MA：Japanese Version SBS. http://www.marthaaqcurley.com/uploads/8/9/8/6/8986925/sbs_japanese.pdf（2014年11月18日閲覧）．
- (7)志馬信朗：小児人工呼吸管理中の鎮静・鎮痛．救急・集中治療2010；22：407．
- (8)McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, et al. CHEOPS:A behavioral scale for rating postoperative pain in children. Adv Pain Research therapy 1985; 9: 395-402.
- (9)小宮山明子，魚住知恵：人工呼吸療法中の子どもの口腔ケア．小児看護2012；35（9）：1203．
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『新・人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 （編集）道又元裕／2016年1月刊行／ 照林社
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