抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要？
『術前・術後ケアのこれって正しい？Q&A100』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「抗血栓薬のヘパリンによる代替療法」に関するQ&Aです。
石川彰
大阪市立総合医療センター消化器外科（現医誠会病院消化器外科医長）
編著 西口幸雄
大阪市立十三市民病院病院長
抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要？
休薬による血栓塞栓症の発症リスクが高く、受けられる手術の出血リスクが高ければ、通常抗血栓薬を休薬し、ヘパリンによる代替療法を行います。
〈目次〉
ヘパリンによる代替療法って？
外科手術においては、抗血栓薬を服用しているままでは、出血のリスクが高くなってしまいます。一方で抗血栓薬を休薬してしまうと、どうしても血栓塞栓症の発症リスクは上がります。血栓塞栓症のハイリスク症例においては、できる限り短期間の休薬で周術期を乗り切ることが重要なのです。
最近では休薬による血栓塞栓症の発症リスクを懸念し、抜歯や白内障手術、出血リスクの少ない内視鏡検査、また術後出血への対応が容易な体表小手術等では、術前に必ずしも抗血栓薬を休薬する必要はないとされています。
一方で、出血リスクを伴う内視鏡処置や大手術等においては術前に抗血栓薬の休薬を行い、さらに血栓塞栓症の発症リスクの高い症例ではヘパリンナトリウム（以下、ヘパリン）による代替療法が勧められています。（文献1,2）
なぜヘパリンなの？
ヘパリンはワルファリンカリウム（以下、ワルファリン）とともに抗凝固薬に分類されます。
ワルファリンの血中半減期は通常約40時間、抗凝固作用は投与後12～24時間に発現し、48～72時間持続します。したがって、少なくとも術前3日前には休薬する必要があります（→術前の休薬について）。
ヘパリンは血中半減期が短く、術前4～6時間前の投与中止により抗凝固作用はほぼ消失するため、休薬期間中の血栓塞栓症の発症リスクを最小限に抑えることが可能です。また、プロタミン硫酸塩の投与により術前にヘパリンの効果を中和することも可能であり、扱いやすい薬剤なのです。
ヘパリンによる代替療法はどんな方法で行う？
ワルファリンを服用している場合のヘパリンによる代替療法を図1に示します。
図1ワルファリンを服用している場合のヘパリンによる代替療法（文献2）
大手術の場合は、術前3～5日前からワルファリンを休薬するとともに、ヘパリン1.0～2.5万単位/日程度を持続静注し、活性化部分トロンボプラスチン時間（activated partial thromboplastin time：APTT）が正常対照値の1.5～2.5倍に延長するように投与量を調整します。
術後は出血傾向がないことを確認後、できるだけすみやかにヘパリンを再開します。
病態が安定したらワルファリンの投与を再開し、プロトロンビン時間国際標準比（prothrombin time:International Normalized Ratio：PT-INR）を見ながらヘパリンを中止します（表1/文献2）。
術後は創部やドレーン排液の観察はもとより、血液検査での貧血の進行、さらには血栓塞栓症にも注意を払う必要があります。
表1抜歯や手術時の対応（文献2）
| クラスⅡa |
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| クラスⅡa´ |
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| クラスⅢ |
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［文献］
- (1)藤本一眞，藤城光弘，加藤元嗣，他：抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．日本消化器内視鏡学会雑誌2012；54：2073-2102.
- (2)循環器病の診断と治療に関するガイドライン．循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）2014年4月10日、日本循環器学会HP閲覧
本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『術前・術後ケアのこれって正しい？Q&A100』 （編著）西口幸雄／2014年5月刊行／ 株式会社照林社
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