QRS波の高さを見る|心疾患の心電図（2）

2015/11/08

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心電図が苦手なナースのための解説書『アクティブ心電図』より。
今回は、心疾患の心電図の2回目です。

田中喜美夫
田中循環器内科クリニック院長

[前回の内容]

P波の幅と高さを見る｜心疾患の心電図（1）

〈目次〉

QRS波の高さ
QRS波の方向
Q波

QRS波の高さ

低電位

低電位はどんなときに見られるでしょうか。まず、心室の起電力が低下したとき、電池なら電圧が低下したときです。懐中電灯でも電池が弱くなると暗くなってきますよね。QRS波の成分の大部分は左室由来ですから、左室の力が弱まっている状態、つまり、左室機能不全の状態では、QRS波が低電位となります。

また心臓が胸壁から離れたり、心臓と胸壁の間に電気を通しにくいものがあったりする場合は、心臓の電気のフレが、電極に届きにくくなるので、低電位になります。肥満や気胸、多量の胸水・心嚢水が存在する場合などです。懐中電灯の電池の容量はあっても、遠くを照らすときや霧があったりすると暗くなってしまいますよね。

まとめ

低電位は、左室機能不全と、肥満・気胸・胸水・心嚢水を考える

胸部誘導のR波増高不良

今度は胸部誘導のR波だけに注目しましょう。

正常パターンでは、R波はV_１から高さを増し、V_５で最大になります。S波はV_２で最も深くなり、V_４以降は消失することが多くなります。

V_１～V_３の右胸部誘導で、R波が大きくならない所見は、胸部誘導におけるR波の増高不良（poor R progression）といって（図1）、異常所見です。心室筋の活動電位の総和がQRS波ですから、心室筋が障害されて活動電位の総量が減ると、QRS波が減高します。

図1R波の増高不良（poor R progression）の心電図

R波の増高不良（poor R progression）の心電図

右胸部誘導のR波は、右室筋と左室の前壁中隔の電位を反映しますから、左室前壁中隔の障害ではR波増高不良の所見となります。さらに障害の程度によっては、増高不良どころではなく、V_１→V_３に向かってR波が低くなってしまう場合があります。

電極の付け間違いでなければ、この所見をR波の減高（reversed R progression）といい、やはり左室前壁中隔の障害が疑われます。

ほかの原因としては、たとえば、胸部誘導の電極をすべて１肋間上げて記録してみると、R波の増高不良が見られます。これは、心臓を上から見下ろした状態になるので、右胸部誘導V_１～V_３の電極では，電気信号の逃げていく成分（基線より下：陰性波）が多くなるためです。

同じ理由で、やせた人や肺が膨らんでいる人（肺気腫、慢性閉塞性肺疾患）は、心臓が横隔膜に引っ張られて、心臓が立った状態（立位心）になっているので、正しく電極を付けても、心臓を見下ろすことになり、R波の増高は不良です。

まとめ

胸部誘導のR波の増高不良は、前壁中隔の障害、慢性閉塞性肺疾患、立位心を考える

左室高電位

左室肥大

読んで字のごとく左室が肥って大きくなっている状態ですが、人間でいえば肥満体です。はたして肥満は疾患でしょうか。肥満の原因が、たとえばクッシング症候群というホルモン異常なら、この原因が病名であり、肥満は結果として起こる状態です。

左室肥大もそれと同じで、原因としての疾患は、高血圧や大動脈弁狭窄症など圧負荷が左室にかかる場合、心アミロイドーシスなど代謝障害で起こる場合、肥大型心筋症など原因が不明な場合などいろいろありますが、すべて、結果として左室が肥大しているという“状態”を、左室肥大（left ventricular hypertrophy：LVH）といいます。心電図はどうなるでしょう（図2）。

図2左室肥大の心電図

左室肥大の心電図

左室が厚くなっていますから、左側に向かう電気信号の量が増えます。都心で使う電力量が、過疎の村で使う電力量より格段に多いのは当たり前で、電力会社は都心にたくさんの電力を供給しますよね。

QRS波は、左に向かう電位つまり、Ⅰ誘導、aV_L、V_５、V_６でのR波が高くなり、また、V_１のS波は左室電位を反映しますから、V_１でのS波が深くなります。

また、厚くなりますので心室内を電気信号が通る時間、心電図ではQRS波の幅も多少延長します。“多少”では納得できないでしょうが、肥大の程度にもよりますので、0.10秒を超えない程度の多少、という玉虫色の多少です。また、電気信号全体が左側に向かいますから左軸偏位となる場合もあります。

ST－Tは、初期にはT波が平坦となり、肥大が進むとSTの低下とT波の陰転化をきたし、ストレイン型とよばれています。このST－T変化は、形だけを見ますと、狭心症で見られるST－Tとよく似ています。R波の高い誘導で見られること、胸痛発作がないことなどで鑑別します。また、V_１、V_２ではST上昇が見られることがあります。

左室肥大には基準があります。

V_６あるいはV_５のR波の高さ＞2.6mV（25コマを超える）
V_１のS波＋V_５のR波＞3.5mV
V_５、V_６（ときにⅠ、Ⅱ、aV_Lも）のST－Tのストレイン型変化
V_１、V_２のST上昇。
左軸偏位になることもある

さて、世の中には実際は太っていないけど、顔が太って見えるとか、服を着ると太って見える（着太り）という納得いかない現象があります。

心電図もR波は高いけれど、実際は左室肥大がないという場合もあります。胸壁が薄い人などは、心臓と電極の位置が近くなって、V_５、V_６のR波が高くなることがあります。この場合は通常STTの変化はありませんので、単に左室（左側）高電位といいましょう。病的なものではありません。

まとめ

左室高電位＋ST－Tのストレイン型変化が左室肥大

右室肥大

右室の肥大はどういう状況で起こるのでしょう。本来、右室は薄い筋肉で血液を送り出す先は肺だけなので、左室と違って圧も低くなっています（20～40mmHg）。

この右室に慢性的に負荷がかかると、肥大が起こるわけですが、心房中隔欠損症や心室中隔欠損症などで、血液が右室にたくさん入ってくる容量負荷、肺動脈狭窄、肺高血圧症、あるいは僧帽弁狭窄症でも左房から肺静脈を通して、右室に圧負荷をきたしても右室肥大（right ventricular hypertrophy：RVH）が起こります。

いずれにしても、右室の収縮期圧が慢性的に上昇すれば右室肥大が生じます。

心電図では、左室肥大でV_５、V_６でR波が増高するように、右側胸部誘導でR波が高くなります（図3）。

図3右室肥大の心電図

右室肥大の心電図