直腸癌手術後ドレナージ

2018/08/12

『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は直腸癌手術後ドレナージについて説明します。

髙木和俊
獨協医科大学医学部第二外科准教授
櫻岡佑樹
獨協医科大学医学部第二外科助教
窪田敬一
獨協医科大学医学部第二外科教授
大島由喜
獨協医科大学病院看護部
小山喜代美
獨協医科大学病院看護部看護師長

《直腸癌手術後ドレナージの概要》

主な適応

直腸癌手術症例のすべて

目的

①情報ドレナージ：出血、滲出液の貯留、縫合不全など、術後の体腔内情報の獲得
②予防的ドレナージ：体腔内の炎症や感染の限局化と予防
③治療的ドレナージ：体腔内に貯留する血液・滲出液・膿などの排出

合併症

挿入部周囲の皮膚障害・感染、逆行性感染、ドレーンによる血管・腹腔内臓器の損傷

抜去のめやす

術後第5～7病日
排ガス・排便があったこと
排液に汚染のないこと

観察ポイント

排液　：性状（出血、混濁、便汁様など）や量を確認する
固定部　：固定糸・テープを観察し、テープの汚染があれば交換する。挿入部・固定部の皮膚も観察する

ケアのポイント

術直後　：体動時や体位変換時に誤抜去やドレーンの屈曲を起こしやすいため、体動時は介助を依頼するよう患者に促す
座位の苦痛緩和　：経会陰・経肛門経路ドレナージは、座位時に苦痛を伴う。やわらかいマットの使用や、殿部の圧迫を抑える動作方法を指導する

〈目次〉

直腸癌手術後ドレナージの定義
直腸癌手術後ドレナージの適応と禁忌
直腸癌手術後ドレナージの挿入経路と留置部位
直腸癌手術後ドレナージの合併症
直腸癌手術後ドレナージの利点と欠点
直腸癌手術後ドレナージのケアのポイント

直腸癌手術後ドレナージの定義

直腸癌手術におけるドレナージとは、術後に腹腔内・骨盤腔内に貯留する血液・膿・滲出液・消化液などの内容物を体外へ誘導・排出することである。

その目的によって、①情報ドレナージ、②予防的ドレナージ、③治療的ドレナージの3つに分類される（表1）。

表1目的によるドレナージの分類

目的によるドレナージの分類

直腸癌手術後ドレナージの適応と禁忌

当科では、術式（開腹手術か腹腔鏡下手術か）を問うことなく、直腸癌手術症例全例でドレナージを施行している。禁忌は設けていない。

直腸癌手術は、解剖学的に深部での操作である。骨盤内操作は感染のハイリスク因子で、縫合不全などの合併症の発生率は結腸癌手術に比べて高く、ひとたび感染が生じれば遷延しやすい¹。術後の体腔内情報をモニタリングし、感染や縫合不全をはじめとする合併症を予防する目的で、多くの施設でもドレナージが行われている。

近年、ドレナージが感染や縫合不全の予防・防止となっていないことが多くの専門家から報告され² ^-⁶、ドレナージに対する考え方は変化しつつあり、ドレナージ不要論もある⁷。

しかし、情報ドレナージもしくは予防的ドレナージとして挿入・留置されたドレーンが、縫合不全などの合併症発症時には治療的ドレナージを担い、再手術とならずにすむことはしばしば経験する。ドレナージを行わず縫合不全を合併し死亡した事例では、医師側が不利となった判例もある⁸。ドレナージで得られる利益は大きい。

直腸癌手術後ドレナージの挿入経路と留置部位

開腹手術では、ドレーンは手術創とは別の部位から目的部位まで最短ルートで直線的に挿入する。

腹腔鏡下手術でも同様であるが、ポート挿入部からドレーンを挿入する。

ドレーンは挿入部周囲の皮膚と縫合糸で固定される。ドレーンが体腔外に逸脱したり、体腔内に迷入しないように固定する。

ドレナージは、ドレーンの挿入経路、ドレーンの接続回路、ドレナージの方法の3項目で分類できる（表2）。

表2直腸癌手術後ドレナージの種類と利点・欠点

直腸癌手術後ドレナージの種類と利点・欠点

1ドレーンの挿入経路

直腸癌術後の主なドレーンの挿入経路は、経腹壁経路、経会陰経路、経肛門経路の3つである。

直腸癌手術後ドレナージ

経腹壁経路（図-a）

皮膚、皮下組織、腹壁を構成する筋を貫き、腹膜外を沿わせて腹腔内または骨盤腔内へ至る経路である。吻合部前面、吻合部後面、直腸肛門側断端、骨盤死腔などへ向けて挿入される。

ほとんどの直腸癌手術で用いられる挿入経路である。

経会陰経路（図-b）

ドレーンは座骨結節内側の会陰部より小骨盤腔に向けて挿入される。

腹会陰式直腸切断術で用いられる。

経肛門経路（図-c）

肛門から再建された腸管内に至る経路である。吻合部の減圧を図り、縫合不全を予防する目的で挿入される。

2ドレーンの接続回路

一般的に直腸癌手術時に挿入されるドレーンは、閉鎖式の受動的ドレナージであることが多い。情報ドレナージや予防的ドレナージを目的に挿入される。

感染や縫合不全が疑われる場合には、閉鎖式ドレーンをカットして開放式ドレーンとする。排液バックを接続することで生じる死腔を減らし、より直接的にドレナージが効くようにしている。ドレーン内の洗浄や吸引といった処置も容易になる。能動的ドレナージを行うことが難しくなるが、当科ではオープンタイプのパウチを用いて、半閉鎖式ドレーンとて工夫している（図1）。

図1半閉鎖的能動的ドレナージの工夫

半閉鎖的能動的ドレナージの工夫

直腸癌手術後ドレナージの合併症

いかなるドレーンも生体にとっては異物である。ドレナージを行うことで、程度の差こそあれ、違和感や痛み、体動の制限、QOLの低下は必ず発生することを意識すべきである。

長期にわたるドレーン留置は弊害になる。挿入部周囲の皮膚障害や挿入部感染のみならず、逆行性感染も認められる。ドレーンが逆行性感染の原因となることは古くから知られている。逆行性感染が少ないとされる閉鎖式ドレーンでも、術後24時間以上でcolonization（生着）率の増加、術後5日目からの排液細菌培養陽性率の増加が報告されている¹。

ドレーンによる血管や腹腔内臓器の接触圧迫による損傷、不十分な固定によるドレーンの逸脱や迷入も経験するところである。

直腸癌手術後ドレナージの利点と欠点

挿入経路、接続回路、ドレナージ方法のそれぞれで、その利点と欠点を述べる。

1ドレーン挿入経路（表2-1）

経腹壁経路で挿入されたドレーンは、経会陰経路や経肛門経路で挿入されたドレーンに比較して、患者の体動制限は少ない。経会陰経路や経肛門経路で挿入されたドレーンでは、挿入部の違和感や痛みの訴えは多く、座位になれないとの訴えが聞かれることもある。

一般に経腹壁経路でドレーンを挿入された患者で術後生活の質は高い。その一方で、腹会陰式直腸切断術の際には、骨盤死腔までの距離は経腹壁経路で長く、経会陰経路で最短である。経会陰経路でより直接的で良好なドレナージが期待できる。

2ドレーン接続回路（表2-2）

開放式とした場合、排液バックが不要であるため、患者の体動制限は少ないが、ガーゼ交換の回数は多くなる。排液が直接皮膚に触れやすく不快感や皮膚障害は起こりやすい。排液の臭気が問題となることもある。

開放式ドレナージはドレーン内を吸引・洗浄して、ドレーン閉塞を確認・予防することができるが、逆行性感染のリスクは高くなる。感染を生じた場合には直接洗浄することが可能である。

閉鎖式とした場合には、排液の性状の観察と定量が容易で、感染率や細菌培養陽性率が低くなり、頻回のガーゼ交換は不要となる。管理費用の削減につながることも報告されている⁹。欠点としては、体動が制限されやすいこと、排液の臭気の変化に気づきにくいこと、ドレーン内腔の閉塞に気づきにくいことが挙げられる。

3ドレナージ方法（表2-3）

能動的ドレナージは、受動的ドレナージよりも良好なドレナージ効果が期待できる。しかし、常に陰圧がかかっている必要のある閉鎖式ドレナージのため、陰圧をかける装置が必要となり、回路は一般に受動的ドレナージより複雑である。患者の体動は制限されやすく、ドレーン内腔の閉塞に気づきにくい。体腔内臓器をドレーン内に巻き込み損傷する恐れもある。その管理には受動的ドレナージよりも注意を要する。