術後患者のドレーン・創部管理｜ICU における心臓血管外科患者の看護

『ICU看護実践マニュアル』（サイオ出版）より転載。
今回は、「心臓血管外科の術後患者のドレーン・創部管理」について解説します。

 

木村満美子
市立青梅総合医療センター 看護師

黒木秀仁
市立青梅総合医療センター 看護師

 

 

 

ドレーン・創部管理の目的

各種ドレーンの挿入位置やドレーンの目的を理解し、合併症の早期発見につなげることができる。

 

 

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ドレーン挿入部位

心臓血管外科術後には、①心嚢ドレーン・②胸骨下ドレーンが留置され帰室する。

 

この2本に加えて人工血管置換術施行時には、人工血管裏ドレーンが留置される。

 

図1 が、心臓血管外科におけるドレーンの挿入経路である。

 

図1胸部外科のドレーン挿入経路

 

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ドレーンの目的

治療的ドレナージ

術後、縦隔・心囊内・胸腔に貯留した血液や滲出液を体外に排出させるため。

 

 

予防的ドレナージ

術後出血や滲出液による心タンポナーデの予防のため。

 

 

情報的ドレナージ

術後出血、縫合不全、感染などの観察・早期治療のため。

 

 

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ドレーン・創部管理の方法

バイタルサイン測定とともに、排液量と性状・総出血量を確認する。

 

 

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ドレーンの合併症

術後出血

術直後、持続的に>200mL/ 時の血性の排液がみられる場合には、「術後出血」を予測し、再開胸・止血術が検討される。

 

最終的には、医師が判断し再開胸止血術を行う。

 

心拍動下冠動脈バイパス術後で縦隔側の胸膜を大きく切開している場合、出血が胸腔内に流れ込み、心嚢ドレーンや胸骨下ドレーンに出血が反映されていないことがある。

 

血行動態や貧血の進行などで出血を疑う場合、胸部レントゲンや超音波検査などが有用である。

 

 

心タンポナーデ

排液量が急に減少している場合、止血が得られた場合はよいが、ドレーンが閉塞している可能性があるため、循環動態の把握も含めて十分な観察が必要である。

 

 

再出血

血性の排液がいつまでも続く、もしくは淡血性の排液が血性に戻るときは縫合不全などによる「再出血」の可能性があり、緊急手術の適応となる。

 

 

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ドレーン抜去の目安

排液量

胸骨下・心嚢内ドレーンは<100mL/ 日あるいは直近 8 時間で30mL 以下、胸腔ドレーンは<200mL/ 日となれば抜去を検討する。

 

 

色・性状

「淡血性」から「漿液性」になることが目安。

 

術後3日目までは、術直後とほとんど同じ「血性」か、あるいは少し淡い色調になる。

 

経過が順調であれば、それ以降の色調は「淡血性」から「淡々血性」、さらに淡黄色の「透明・漿液性」に変化していく。

 

 

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ドレーン管理

吸引モードが胸腔モードになっているか、吸引圧が-10cmH₂O になっているか、コンセントが入っているかを確認する。

 

ドレーンが固定テープにて固定されているのか確認する(写真1)。

 

写真1ドレーン固定の様子

 

ドレーン内に凝血塊があるときは、定期的にミルキングか、排液誘導を行う。

 

ただし、過度のミルキングのしすぎは出血をまねくため、ミルキングを行ってよいか医師に確認する。

 

排液量の確認時は、ボールペンで線を引き排液量を ICU 経過表へ記録する(写真2)。

 

写真2排液量の確認

 

 

報告

ドレーンの排液量や性状に変化があった場合は、必要時、医師へ報告する。

 

 

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創部の処置

消毒する医師側に包交車を準備して、介助にあたると医師が処置しやすい。

 

 

ドレーン挿入部の包交介助

ドレーン挿入部の包交介助の必要物品

• 滅菌ガーゼ
• ポビドンヨード消毒液
• 綿球カップ
• 鑷子
• Y ガーゼ
• 粘着性伸縮ガーゼ包帯(20cm)
• サージカルテープ
• 剥離剤
• スプレー式皮膚被膜剤

 

 

ドレーン挿入部の包交介助の介助手順

1. ①貼付中のテープを剥離するため、医師へテープ剥離剤を渡す。
2. ②単包鑷子とポビドンヨード消毒液に浸した綿球カップを渡す。
3. ③Y ガーゼ・滅菌ガーゼを渡す。
4. ④粘着性伸縮ガーゼ包帯を貼付する前に貼付部位に、スプレー式皮膚被膜剤を散布する。
5. ⑤20cm にカットした、粘着性伸縮ガーゼ包帯を 2 枚渡す。
6. ⑥ペースメーカーのリードを固定するためサージカルテープを 5 cm ほど渡す。

 

 

ドレーン抜去時の包交介助

ドレーン抜去時の包交介助の必要物品

「ドレーン挿入部の包交介助の必要物品」に加えて以下

• 形成剪刀(クーパー)
• ポビドンヨードゲル
• 処置用シーツ
• ドレーン鉗子2 本
• 八折りガーゼ 1 枚
• 結束バンド結束タイガン
• 結束バンド 2 本

 

 

ドレーン抜去時の包交介助の介助手順

1. ①医師が患者にドレーン抜去について説明をする。説明後、息止めの習得をさせる。
2. ②結束タイガンと結束バンドを医師に渡し、医師は抜去予定のドレーンを折り、結束バンドで止める。
3. ③医師にドレーン鉗子を渡し、医師は抜去しないドレーンを鉗子でクランプする。
4. ④抜去するドレーンの挿入部直下に処置用シーツを敷く。
5. ⑤単包摂子を渡し、イソジン消毒にて浸した綿球カップを渡す。
6. ⑥医師に、滅菌手袋、形成剪刀、ガーゼを渡す。
7. ⑦医師が、息止めの合図をしてドレーンを抜去する。
8. ⑧イソジンゲルのキャップを外し、医師に渡す。
9. ⑨Y ガーゼ、滅菌ガーゼ、20cm にカットした粘着性伸縮ガーゼ包帯、ペースメーカーリード線が留置されていればサージカルテープを 5 cm 程度切り医師へ渡す。
10. ⑩ドレーンが結束バンドで止めてあることを確認し、抜去したドレーン側を結束部直上で切る。
11. ⑪ドレーン鉗子を外し、ドレーンを開放する。

 

 

切開創

体表面に創部が存在するグラフト採取部位は、橈骨動脈(RA)・大伏在静脈(SVG)である。

 

グラフト採取部位は、ステリストリップ®にて縫合後カラヤヘッシブ®にて保護されている。

 

グラフト採取部の創部から出血・発赤・腫脹がないかどうか各勤務で確認をして、弾性包帯にて圧迫する。

 

出血が認められている場合には、医師に報告しガーゼ交換をする。

 

グラフト採取部を圧迫している弾性包帯の開放時間は、可能な限り短くし短時間で再装着する。

 

術後 1 週間が経過すると創傷被覆材を外し、消毒後、ステリストリップ®を貼付する。

 

 

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本連載は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『ICU看護実践マニュアル』 監修／肥留川賢一 編著／剱持　雄二 サイオ出版