急性期の入院料1は基準値が「30％以上」に｜2018診療・介護報酬同時改定
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土田絢子＝日経ヘルスケア
2025年に向けた医療提供体制の改革の成否を左右する「分水嶺」と位置づけられる2018年度診療報酬改定。
1月24日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会では、個別改定項目の概要案を示した短冊（点数や細かい要件は伏せられている）が発表された。今回は、その中から急性期の入院料の見直しについて主なポイントを紹介する。
2018年度改定において入院医療は、今後の人口構成や医療ニーズの変化に医療機関が柔軟に対応できるよう新しい報酬体系へと移行する。
（1）急性期医療
（2）急性期医療～長期療養
（3）長期療養
――の三つのカテゴリーに入院料が整理され、看護配置に偏った評価が改められ、「基本的な評価」と「診療実績に応じた評価」（以下、実績部分）を組み合わせたものとなる。
現行の7対1・10対1一般病棟入院基本料は「急性期一般入院基本料」として、入院料1～7までの7段階とする方針が示された（図1）。
「基本的な評価」部分の看護配置は入院料1が7対1、入院料2～7は10対1になる方向。
点数は入院料1が1591点（現行の7対1一般病棟入院基本料と同じ）、入院料7が1332点（10対1一般病棟入院基本料と同じ）となり、入院料2～6は両者の範囲内で段階的に設定されると見られる。
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【図1】7対1・10対1一般病棟入院基本料の再編のイメージ（中医協総会資料より） |
実績部分は、「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」が指標となる。中医協総会で争点となったのは、急性期一般入院料1の看護必要度の基準値。
「現行と同等水準で据え置くべき」とする診療側委員と「現行よりも基準値を5ポイント以上引き上げるべき」とする支払い側委員とが激しく対立。
合意が得られなかったため、診療側・支払い側委員が判断を公益側委員に委ねる「公益裁定」が1月26日の中医協総会で行われ、入院料1は後述する見直し後の看護必要度Iで「30％以上」とする方向が固まった（図2）。
そのほか入院料2は29％、入院料3は28％、入院料4は27％と基準値が1％ずつ下がる方向も示された（値はいずれも看護必要度Iの場合）。
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【図2】1月26日中医協総会で示された急性期一般入院料の看護必要度Iの基準値 |
看護必要度Iの「該当患者割合30％」という水準は、現行の看護必要度なら「26.6％」に該当する（図3）。つまり、現行の看護必要度の基準「25％」と比べて1.6ポイントしか違わないが、後述のように看護必要度そのものが見直されるため、病院によって影響が異なると考えられる。
今後、急性期病院は、看護必要度IとIIで該当患者割合がどの程度になるかシミュレーションすることが必須となる。
現行制度では200床未満の中小病院を対象に看護必要度の基準値が「23％以上」とされているが、2018年度改定でも同様に緩和策がとられる。7対1一般病棟入院基本料の届け出実績がある200床未満の中小病院では一定期間、入院料2と入院料3の基準値が緩和される。
また、入院料2と3では看護必要度IIを用いなければならないが、7対1病棟入院基本料の届け出実績がある200床未満の中小病院は一定期間、看護必要度Iを用いることが可能とされる。
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【図3】現行と見直し後の看護必要度の該当患者割合の比較表（中医協総会資料より）見直し後の従来の判定方法の欄が看護必要度Iに該当。看護必要度Iが30％なら現行の看護必要度では26.6％、パーセンタイル値は26.6％tile |
看護必要度の改定では、C項目（手術など）の「開腹手術」は基準該当期間が5日間から4日間へと短縮。
判定基準には「A得点が1点以上かつB得点が3点以上で、『診療・療養上の指示が通じる』または『危険行動』のいずれかが該当する場合」が追加される。
身体疾患を持つ認知症患者やせん妄患者の入院治療の負担が考慮された形だ。これによって、見直し後は現行に比べて4％ほど該当患者割合が増えると想定されている。
また看護必要度は、評価方法によって二つに分かれる。現行の評価方法の場合は「重症度、医療・看護必要度I」、DPCのEFファイルを用いた評価方法の場合は「重症度、医療・看護必要度II」となる。
看護必要度IIでは判定基準の若干の補正が行われており該当患者割合がIとは異なってくるため、IとIIでは別の基準値が設定される。
＜掲載元＞
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