緊急度判断と前ぶれサインの察知

『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は緊急度判断と前ぶれサインの見抜き方について解説します。

 

道又元裕
Critical Care Research Institute（CCRI）代表

 

 

急変アセスメントは、「緊急度の判断」と「前ぶれサインを見抜くこと」の2種類に分けられます。

 

患者にとって最良なのは「前ぶれサインの段階で見抜いて対応し、急変を未然に防ぐ」ことです。そのことを常に念頭に置くことが大切です。

 

緊急度判断のコツ

BLS（一次救命処置）を必要とする超緊急事態、すなわち、心停止・呼吸停止・意識消失・けいれんなどは、夜間など観察しづらい場合を除き、「明らかに患者の状態がおかしい」と気づくことは、比較的容易です。

 

一方、緊急度は高いものの、アセスメントしづらいのは、心停止につづく重大事象であるショックです。ショックの見きわめで重要なのは「バイタルサインの異常を見落とさないこと」「特徴的な症状を見落とさないこと」の2つです（図1）。

 

図1 「病棟だからこそ」おさえておきたいショックの関連性

 

1 ショック時のバイタルサイン

ショックと聞いて、真っ先に思い浮かぶのは血圧低下だと思います。

 

確かに、収縮期血圧90mmHg以下でショックを疑うのは鉄則です。しかし、血圧が90mmHg以上でも「普段の血圧より40mmHg低い」場合には、ショックを疑って対応したほうがよいでしょう。

 

なお「血圧が低下していないからショックではない」と早合点するのはやめましょう。患者状態やショックの種類によっては、血圧低下がみられないこともあるためです。

 

その他、ショックを示唆するバイタルサイン変化としては、心拍数増加（200回／分以上）、意識障害（JCS2桁以上、GCS10点以下、不穏・興奮）、発熱（39℃以上）などがあります。

 

「患者の様子が、何だかおかしい」と感じたら、血圧だけでなく、これらを意識しながらアセスメントしてみてください（表1）。

 

表1 アセスメントの流れ

 

2 ショックと臨床症状

ショックの5Pという言葉を聞いたことがある方も多いことでしょう。蒼白、虚脱、冷汗、脈拍不触、呼吸不全の5つは、ショックを示唆する徴候です。このうち呼吸不全は、急激に進行するアナフィラキシーショックを除いては、比較的ゆっくり出現することを知っておくとよいでしょう。

 

上記の他に、尿量低下（0.5mL／kg／時以下）、CRTの遷延などもショックを示唆する徴候です。

 

 

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前ぶれサインを見抜くコツ

先輩看護師が「あの患者さん、急変するかも」と言った数時間後、本当に患者が急変して驚いたという経験はありませんか?

 

この先輩看護師の一言は、急変の前ぶれサインを察知した結果、発せられています。前ぶれサインを知っておくと、ショックに至る前に治療が開始できるため、患者を急変させずに済む可能性も高まります。

 

前ぶれサインの多くは、見る／聴く／触れることでわかります。顔面蒼白、不安、めまい、冷汗、起座呼吸、著明な咳、末梢の温感、シバリング、腹部膨満などが、前ぶれサインと考えられます。

 

また、患者や家族の訴えからわかることも、多くあります。

 

 

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［出典］ 『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』 編著／道又元裕ほか／2018年9月刊行／ 照林社