ペースメーカー装着患者の観察ポイント

 

心電図が苦手なナースのための解説書『アクティブ心電図』より。
今回は、ペースメーカ装着患者の観察ポイントについて解説します。

 

田中喜美夫
田中循環器内科クリニック院長

 

[前回の内容]

ペースメーカーの心電図

 

〈目次〉

• ペースメーカー手術手技に関連する観察
• ペースメーカー機能の観察
• -ペーシングの観察
• -感知：センシングの観察

 

ペースメーカー手術手技に関連する観察

ペースメーカー手術手技に関連する観察としては、手技に伴う合併症の発生に注意しましょう。

 

体外式にしても植込み型にしても、体外から侵襲的にリードを挿入して、植込み型ではさらに、ジェネレーターを皮下に埋め込みます。

 

穿刺部や縫合部の出血、内出血、感染はよく観察しましょう。またリードが血管内にあるので、リード感染による敗血症、発熱にも注意が必要です。

 

手技中に血管損傷や、心筋損傷を起こすと、縦隔内や心嚢内に出血し、胸背部痛、血圧低下をきたすことがありますので、バイタルサインにも気をつけましょう。穿刺によって、肺損傷があると気胸や血胸によって、胸背部痛や呼吸状態の悪化が出現します。酸素飽和度にも気をつかいましょう。

 

手技全体の１％程度ですが、病棟に帰室してから出現することがあり、注意してください。

 

 

ペースメーカー機能の観察

心臓のポンプ機能は心室が担当していますよね。ですからペースメーカーも心室でのペーシングが重要です。

 

DDDペースメーカーは主に植込み型で、調整が複雑なので、ここでは基本のVVIモードに絞って解説します。

 

VVIモードは心室でペーシング、心室での自己心拍を感知して、設定周期内はペーシングしない（抑制：I）というモードです。

 

観察は機能別に考えましょう。

 

①ペーシング：設定心拍どおりに刺激が出て心室を興奮させる機能です。

 

②感知〔センシング（と抑制）〕：心室の自己心拍を感知して、設定の反応“抑制”が行われますね。

 

しかし、抑制はジェネレーター内の仕事ですから、調整はできません。観察すべきは感知（センス、センシング）がキチンと行われているかという点です。なぜなら、感知が不良だと、抑制もできないからです。つまり、観察項目はペーシングとセンシングが適正に行われているかどうかです。

 

これは、モニター心電図または標準12誘導心電図で確認します。

 

ペーシングの観察

まず、設定心拍数（周期）を確認します。たとえば設定心拍数が60回/分であれば、自己心拍がなければ１分間に60回、１秒周期でペーシングをするという設定です。

 

まず、ジェネレーターからの電気刺激が設定どおり出ているか観察しましょう。電気刺激はスパイクとして心電図に現れます。スパイクが設定周期どおりに心電図に見られれば、ジェネレーターは問題ありません。

 

次にスパイクに引き続いてQRS波が見られるかをチェックします。設定周期どおりスパイク－QRS波が確認できれば心室ペーシングは問題ありません（図1）。

 

図1設定心拍数（周期）の心電図

 

 

スパイクがみえない場合

刺激の強さや誘導によっては、スパイクが小さくて見えない場合があります。見えなくても設定心拍数どおりに、規則正しく幅広いQRS波が見られていれば、ペーシングは問題ありません。

 

図2の心電図を見てみましょう。

 

図2ペーシング不全の心電図

 

75回/分、0.8秒周期でスパイクが見られますが、QRS波がありませんね。ときどき見られる幅広QRS波は、スパイクと無関係で補充調律による自己心拍です。刺激はされていますが、心室が興奮していない状態でペーシング不全といいます。

 

スパイクすら見られない場合もありますが、いずれにしてもペーシングしているのに心室がペーシングされない状態がペーシング不全です。

 

・スパイクもQRS波も見られない場合：体外式の場合はリードとジェネレーターの接続をまず確認し、問題なければリード先端の位置を確認して、心室筋との接触が適正かどうかをチェックします。

 

・スパイクはあるが、QRS波が見られない場合：リードの接触を確認し、適正ならば、刺激の強さが足りないので、出力（アウトプット）を大きくして、強い刺激でペーシングします。

 

 

感知：センシングの観察

自己心拍のQRS波を認識することが感知（センシング、S）ですね。正常にセンシングすれば、その時点でペースメーカーの周期がリセットされて、設定時間内はペーシングしないという機能が抑制（インヒビット、I）です。

 

図3の心電図を見てみましょう。

 

図3抑制（I）された心電図

 

５～７拍目のQRS波は、スパイクに引き続いて幅広QRS波ですから、心室ペーシングです。スパイク～スパイク間隔は20コマ（0.8秒）ですから、75回/分に設定されています。

 

最初に戻ると、１拍目はペーシングですが、２拍目は幅が狭く、スパイクも先行していませんので、自己心拍のQRS波です。この自己QRS波からちょうど20コマ、0.8秒後にスパイクが出現してペーシングQRS波がありますね。

 

これは、ペーシング後、設定周期の0.8秒以内に自己心拍が出現したため、それを感知して、周期をリセットし、感知から0.8秒の間に自己心拍がなかったためペーシングされたのです。

 

これが抑制（I）です。

 

４拍目も自己心拍で、正常に感知され0.8秒後に心室ペーシングされています。

 

これに対して、図4の心電図では、自己心拍が出現しているにもかかわらず周期がリセットされず、スパイクが出現していますね。

 

図4アンダーセンシング状態の心電図

 

これは自己QRS波を感知していないために起こる現象でアンダーセンシングという感知不全です。感度が鈍いためにQRS波を認識できない状態ですから、感度を上げて（鋭くして）、もう少し小さい電位を認識できるように調整します。

 

アンダーセンシングとは逆に、T波やノイズなど、QRS波以外の電位を感知してしまう場合をオーバーセンシングといいます。図5の心電図では、設定周期が１秒であるはずなのに、自己QRS波の後ペーシングスパイクが出現するまでに１秒以上かかっていますね。

 

図5オーバーセンシング状態の心電図

 

これは、本来QRS波のみ感知するはずが、電位の低いT波までも感知してしまい、そのT波をQRS波と間違って認識して、その時点で周期をリセットしているために起こる現象です。アンダーセンシングとは逆に、感度を下げて（鈍くして）、より大きい電位のみを認識するように調整します。

 

 

VVIモードのペースメーカーをモニター心電図で観察すべき点をまとめると、以下のとおりです。

 

1. ①設定心拍数よりも自己心拍数が多ければ（設定周期より短い周期で自己心拍が出ていれば）、ペースメーカーは抑制されて作動しないので、心室ペーシングの波形が出ないはず。
2. ②設定心拍数を下まわっても（設定周期より長く）QRS波が出なければ、ペーシング不全。（リードの接続、位置を確認して出力を上げる）
3. ③自己QRS波を感知しないのがアンダーセンシング〔感度を上げる（小さい電位でも認識できるようにする）〕
4. ④自己QRS波以外のものまで感知するのがオーバーセンシング〔感度を下げる（小さい電位は感知しないようにする）〕

 

[次回]

ペースメーカ装着患者の日常生活指導

 

 

---

本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

［出典］ 『アクティブ心電図』 （著者）田中喜美夫／2014年3月刊行／ サイオ出版