「生保は後発品」に賛成も、実際ごねられたら…｜医師4177人に聞いた「改正生活保護法に賛成？反対？」

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江本哲朗＝日経メディカル

生活保護法の改正によって、この10月から生活保護を受給している患者に対して、医師が医学的知見に基づき「後発医薬品を使用できる」と認めた場合は、原則として後発品を使用することになった。

この制度改正について、日経メディカルOnlineは医師会員4177人を対象に10月8日～14日にアンケートを実施。制度改正への賛否や現場への影響などを聞いた。

生活保護受給者への後発品の使用は従来、医師や薬剤師などの努力義務とされていた。

しかし10月以降は、院外処方であれば医師が先発品を指定し、処方箋に「後発品への変更を認めない」と明記しない限り、薬局では生活保護受給者に後発品が調剤される。

医師が一般名処方を行った際も、「後発品を使用できると認めた」と見なされるため、薬局では後発品を調剤することになる。患者が先発品を希望した場合は疑義照会を行うしかない。

ただ、（1）後発品の薬価が先発品より高いか同じ場合、（2）医療機関や薬局に後発品の在庫がない場合──については、例外として先発品を使用してもよいとされている。

これらの制度改正に対して、「賛成」と答えた医師は全体の75.9％。

「どちらとも言えない」は19.9％、「反対」は4.2％にとどまった（図1）。

アンケートの自由記述には、「生活保護受給者は税金で暮らしている以上、後発品を使うのは当然」（30歳代病院勤務医、耳鼻咽喉科）、「法律のバックアップができたので、患者への説明をしやすくなった」（60歳代病院勤務医、循環器内科）といった制度改正への好意的な意見が多く書き込まれた。

一方、「貧乏人は麦を食えと言われているような法改正。お上の差別意識は昔から変わらない」（60歳代診療所勤務医、一般内科）、「生活保護受給者に義務付けるのなら、その前に公務員に義務付けるべきだ」（30歳代病院勤務医、眼科）などと、生活保護受給者に限定して使用できる薬剤を制限したことに対して、嫌悪感を示す声もあった。

「ごねられたら先発品」vs「頑として後発品」、数は拮抗

今回の法改正では、医師が一般名処方をするなど、「先発品でも後発品でもどちらでもいい」と判断すれば、自動的に生活保護受給者には後発品が使用されることになる。

在庫がない薬局に処方箋を持ち込むなどの“抜け道”はあるものの、どうしても先発品が欲しい生活保護受給者は、基本的に医師に先発品の銘柄指定を求めるしかない。

アンケートでは、実際の診療の場面で、医学的知見から後発品で十分だと思われる生活保護受給者から「先発品を出してくれ」と言われた場合、どう対応するかを聞いた（図2）。

「言われれば先発品を指定して処方する」と答えた医師は19.6％、「患者が強くごねたら先発品を処方する」とした医師は28.2％だった。両者を合わせると47.7％で、「それでも後発品を処方する」とした医師（42.9％）をわずかに上回った。

「制度自体はいいと思うが、ごねられた場合はトラブルを恐れて先発品を処方するだろう。彼らには時間があるので、延々文句を言って無理を通してくる」（30歳代病院勤務医、小児科）という声のように、いざ患者に先発品の使用を強く求められたら従わざるを得ないという現場の実情も見え隠れする。

これに関連して、自由記述では「制度を変えるのは簡単だが、実際にそれで患者からごねられるのは現場の人間。結局、対応が現場任せになっている」（40歳代病院勤務医、泌尿器科）、「『原則』というような表現が“ごね得”を生むので、どうせなら強制力を持たせるべき」（40歳代病院勤務医、整形外科）といった、あいまいな制度への批判も見られた。

厚生労働省は、10月1日に「生活保護法による医療扶助運営要領について」（1961年9月30日厚生省社会局長通知、社発第727号）を改正し、医療機関や薬局における制度の説明を受けても、なお先発品の使用を希望する患者に対しては、「福祉事務所において説明する」という文言を追加している。

後発品の使用について生活保護受給者とトラブルが生じそうになったら、こうした機関に早めに相談するのも手だ。

「時間外にタクシーで乗り付け、睡眠薬を要求」

アンケートを実施した10月8日～14日の時点で、10月の制度改正以降に「患者から先発品を要求された」のは4.7％、「薬局から要求（疑義照会）された」のは1.9％、「患者からも薬局からも要求された」のは0.9％と少数だった（図3）。

とはいえ今後、制度改正が浸透していくことで、医療機関でのトラブルが新たに発生する可能性はあるだろう。

自由記述では、今回の制度改正への意見に加えて、生活保護受給者への医療全般についての意見も寄せられた。

多かったのは、生活保護制度を悪用しようとする一部の問題患者への不満だった。

「無料なのをいいことに、患者が減った時間外の夜間を狙って、病院の救急外来にタクシーで乗り付け、軽症なのに多くの湿布や睡眠薬を要求する人がいる」（30歳代病院勤務医、脳神経外科）などの振る舞いもあるようだ。

一方、「健康を害して本当に働けず、やむを得なく生活保護になっている人も多い。生活保護の問題は十把一絡げに語るべきではない」（50歳代病院勤務医、一般内科）といった声もあった。

以下に、アンケートの自由記述欄に記載された制度改正や生活保護受給者への医療全般についての意見を掲載する。