開胸術後の患者が心停止。「胸骨圧迫は禁忌」なら、何をすればいい？
『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は開胸術後の心肺蘇生について解説します。
松下聖子
済生会熊本病院 集中治療室主任／集中ケア認定看護師
開胸術後の患者が心停止。「胸骨圧迫は禁忌」なら、何をすればいい？
原因が心室性不整脈なら除細動、徐脈性不整脈ならペーシングを行います。これらが1分以内に実施できない場合は胸骨圧迫が必要です。
通常、CPA（心肺停止）であれば、胸骨圧迫の実施を最重要視します。しかし、開胸術後患者への胸骨圧迫は、胸郭内構造物や心血管縫合部の外傷リスクが高くなるため、必要最小限にする必要があります。
欧州心臓・胸部外科学会（EACTS）では、心臓術後に特化した蘇生ガイドライン（EACTSガイドライン）を発表しています（図1）。
Dunning J, Fabbri A,Kohl PH, et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009；36：3-28.
開胸術後の心肺蘇生のポイント
1 胸骨圧迫を即座に行うべきではない
胸骨圧迫に伴う二次性外傷（血管縫合部の破裂、大量出血）を最小限にするため、即座に胸骨圧迫を行うことはありません。
ただし、1分以内に除細動またはペーシングが行えない場合、また緊急再開胸が行えない状況であれば、胸骨圧迫を躊躇すべきではありません。心停止後は分単位で神経学的転帰が悪化するためです。
2 心室性不整脈からの心停止では、まずは除細動を行う
除細動は、回数を増すごとに成功率が下がります。最大3回が望ましいとされています。
3 徐脈性不整脈からの心停止では、まずはペーシングを行う
心臓術後患者の多くには、心外膜ペーシングリードが挿入されています。高度の徐脈や心静止では、すぐにペースメーカを装着し、ペーシングを行えば、心拍出量が回復する可能性があります。
4 ルーチンでアドレナリンを投与しない
盲目的なアドレナリン投与は、自己心拍再開後、重度の高血圧から大量出血を引き起こす危険性があるため、実施を避けます。
5 蘇生の見込みが乏しい場合、早期に再開胸またはVA-ECMOを行う
再開胸のメリットは、構造的な原因（心タンポナーデや出血など）が早期に解除できること、また、胸骨圧迫と比べて開胸心マッサージの有効性が高いことが挙げられます。
心肺蘇生が5～10分以上必要と予測される場合、緊急再開胸やVA-ECMO［ブイエーエクモ］（体外式膜型人工肺）を選択肢の1つとして考慮します。
●医療現場では、電気的除細動のことをDCと呼ぶことが多いです。カウンターショックという言葉も用いられますが、これは「除細動（defibrillation）」と「カルディオバージョン（cardioversion）」を合わせた意味で用いられています。
●JRC（日本蘇生協議会）の蘇生ガイドラインでは、除細動を電気ショック、カルディオバージョンを同期電気ショックと表記しており、近年は、このガイドラインに沿った表記に統一されつつあります。
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引用・参考文献
1）神尾直，松永渉，大塚祐史：胸骨正中切開術後の心肺蘇生．インテンシヴィスト 2016；8（1）：49-59．
2）Dunning J，Fabbri A，Kohl PH，et al. Guideline for resuscitation in cardiacarrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009；36：3-28．
3）American Heart Association：心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン アップデート2015ハイライト．
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』 編著／道又元裕ほか／2018年9月刊行／ 照林社
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