接合部調律｜P波が見つからない心電図(1)
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看護師のための心電図の解説書『モニター心電図なんて恐くない』より。
[前回の内容]
今回は、接合部調律について解説します。
田中喜美夫
田中循環器内科クリニック院長
〈目次〉
はじめに
不整脈解読手順では、まず全体を見渡した後、P波を探しますね。このP波が見あたらない場合はどうしましょう。あわてずに、３つのケースを考えます。
- ①小さくて見えない
この場合は、誘導を変える、感度を上げて波形を大きくする、標準12誘導で確認する。これでP波が確認できれば不整脈は解読できます。とくに標準12誘導でV１、V２誘導は心房の近くの誘導なので、小さくて見えなかったP波がはっきりする場合が多いのでお勧めです。
- ②QRS波、T波のなかに埋もれていて見えない
この場合、P波が隠れている場所はQRS波－T波のなかにしかありません。なぜなら、心電図には心房由来の波か、心室由来の波（QRS波－T波）しかないからです。
- ③本当にない
心房の興奮様式が違う場合（心房細動、心房粗動；後述）と完全に基線で心房が興奮していない場合があります。完全に基線の場合は洞結節からもその他の部位からも電気発生が起こらず、心房が興奮しない、つまりはP波が出ない場合で、洞機能不全、洞不全症候群があります。
ただし、これは永久には続きません。補充調律が出たり洞性P波が出たりして、いつかは心房が興奮します。心房筋が障害されて心房筋の電位が心電図に現れないことがあり、心房停止といいますが、ほとんど見られないので、ここでは触れません。
接合部調律とは
まず、図１の心電図の全体を見渡しましょう。
規則正しく幅の狭いQRS波ですね。
たまには先に心拍数を計測してみましょう。ディバイダーでRR間隔を測ります。25コマですね。心室の興奮周期は0.04×25＝１秒で、１秒の周期で規則正しく心室が興奮しています。心拍数は1500÷25（または60÷１）＝60回/分ですね。
ではP波を。ムムム、見あたりませんね。普通はQRS波の前にあるはずなのですが……。でもよく見てみますと、QRS波の直後に下向きの小さい波がありますね。
これがP波なのです。洞性P波と区別してP′波としましょう。
これは接合部からの調律で、心房は普段とは逆に上から下に興奮するためⅡ誘導、Ⅲ誘導、aVFの上から下方向をプラスに描出する誘導では、マイナスの下向きのP波になります。この心房興奮は洞結節をリセットしますので、洞結節の自動能は発揮されません。
もしも接合部よりも洞結節の心拍のほうが速くなれば、立場は逆転して洞調律になります。
いずれにしても、洞結節以外の調律ですから異所性調律に分類され、そのなかでも接合部でのリズムですから接合部調律です。
図２のように、心房到達までに房室結節を通過すれば、興奮の伝導は遅れて、心室興奮の後に心房興奮が見られます。
もっと心房よりからの自動能であれば、心室に興奮が入るほうが心房よりも遅くなって、P′波はQRS波の前にあります。ただしその場合でも心房は下から上に興奮が伝導しますので、Ⅱ誘導、Ⅲ誘導、aVFは陰性P′波となりますね。
＊＊＊
さて、「日本列島新聞配達物語」に例えると、心房北海道では、房室接合部青函トンネルの新聞発行頻度（自動能）が洞結節宗谷岬を上まわっています。接合部コンビの命令ですから、心房北海道内はいつもと逆の流れで新聞が配達されていきます。心室本州では、命令は同じですからいつもとおりの配達です。
洞結節宗谷岬には、新聞が届くため、リセットされ続けていますから命令は出しません。
ヒストンネル内の新聞なら、房室結節ゲートオジさんを逆行して心房北海道に伝達されますから、心室本州のほうが、心房北海道よりも早く新聞が届くため、心室本州QRS波の後に、北海道P′波が見られます。
房室結節ゲートオジさん発行の新聞であれば、心房北海道のほうに早く新聞が届きますので、P′波はQRS波の前にきます。同時に命令が届けばP′波はQRS波と同時になります。
接合部調律の対処
どんな原因であれ、150回/分以上の頻脈は報告しましょう。
接合部調律のまとめ
- 接合部調律では、陰性P波（P′波）がQRS波に埋没して、はっきりしないことがある。
- 信号発生部位によっては、P′波がQRS波の前にも後にも見られる。
[次回]
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本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。
［出典］ 『新訂版 モニター心電図なんて恐くない』 （著者）田中喜美夫／2014年3月刊行／ サイオ出版
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