「7対1」の病院が減る？｜2018年度診療報酬改定

2年ごとに「医療の価格」を決める診療報酬改定。

2018年4月に控えた次回の診療報酬改定は、かなり大きな見直しが予想されています。

中でも目玉となるのが、入院医療の評価に関する抜本改革。

一部では、「看護職員の配置が手薄になるかも…！？」と懸念されているのです。

「7対1」と「10対1」が一つになる日

一般病棟の入院基本料は現在、入院患者7人に対して看護師1人を配置する「7対1」、患者10人に対して看護師1人の「10対1」など、医療の内容に応じて異なる看護職員の数によって、病院に支払われる報酬が決まっています。

次回の改定で、厚生労働省は、「7対1」と「10対1」を再編・統合しようという案を示しています。

中央社会保険医療協議会（2017年12月6日）資料をもとに編集部作成

この案によると、病院に支払われる報酬は、「基本部分」と「診療実績に応じた評価部分（実績部分）」の組み合わせになります。

このうち「基本部分」は、現在の「10対1」に相当する条件（看護配置、平均在院日数21日以内など）をクリアした病院に支払われるもの。さらに、重症患者の受け入れ割合などに応じた「実績部分」を段階的に設定し、基本部分に上乗せしようという考えです。

現在の「7対1」に相当する報酬は、「実績部分」の最高評価を上乗せすることで確保される見通しです。

国は「7対1」を減らしたい

「7対1」と「10対1」は、急性期医療を担う看護体制ですが、厚労省は、「高齢化によって今後、急性期医療のニーズは減少する」としています。

特に、診療報酬が高く、「ベッド数が増えすぎ」とも指摘される「7対1」の病床を削減したいのが本音です。次回改定で持ち上がっている病床の再編・統合案も、「10対1以上7対1未満」の評価を設けることで、「7対1」から「10対1」への移行を誘導する狙いがあります。

「十分な数の看護師を配置できない」

こうした流れに対して、「看護職員の配置が手薄になる懸念がある」と警戒しているのが、日本看護協会（日看協）です。

日看協は、「重症患者を受け入れる高度急性期・急性期の病院を評価するために、基本部分に7対1を追加するべきだ」と要望しています。

その根拠は主に次の2つ。

• 高齢化によって疾病構造が変わったとしても、がんや心疾患、脳血管疾患などの重症患者が一定程度いることは変わらない
• 重症患者に対応するには、7対1以上の手厚い看護配置がそもそも必須

重症度の高い入院患者がいるにもかかわらず、基本部分が「10対1」の報酬だけでは、十分な数の看護師を配置できないと指摘しています。

そうなれば、

• 医療安全上のリスクが高まる
• ケアの質と量が低下する
• 身体拘束が増える
• 現場の看護職員の負担が増え、勤務環境がさらに悪化する

－といった事態も懸念されます。

2025年へ、最後の大改革になる2018年度診療報酬改定

そもそも次の診療報酬改定で大改革が見込まれているのには、2つの背景があります。

1つは、2018年度の改定が介護報酬とのダブル改定（同時改定）であること。

3年に1回、見直しがある介護報酬と、2年に1回の診療報酬。

ということは、この2つが同時に改定のタイミングを迎えるのは、「6年に1回」となります。

高齢化で医療と介護の連携がますます重視されている中、6年に1度の同時改定は、一体的な見直しをするチャンスなのです。

もう1つの背景は、2025年問題が関係しています。

団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となり、日本が本格的な超高齢社会に突入する2025年。医療費は増え、医療・介護サービスの担い手となる現役世代は極端に不足します。サービス提供の仕組みも、今あるものから大きく変えていかなければなりません。

そのチャンスが、6年に1度の同時改定。2024年度にも同時改定はやってきますが、そこで大改革をしていたのでは間に合いません。実質、次回の2018年度同時改定が「最後のチャンス」だというわけです。

入院料見直しの流れは止まらない

入院料の大幅見直しについて、日看協は、「現場への影響が大きい変更なのに、十分に議論されていない」として先送りするよう求めています。

ですが、この流れが止まったり、大きく方向転換したりすることはまずないでしょう。

具体的な変更内容は年明け以降、明らかになっていきますが、病棟看護師の業務負担にも直結するだけに、見直しの行方が気になるところです。

【烏美紀子（看護roo!編集部）】

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▷『2018年度診療報酬改定【総まとめ】看護師への影響ポイント解説』

（参考）

一般病棟入院基本料（7対1、10対1）に関する要望書・PDF（日本看護協会、2017年12月13日）

中央社会保険医療協議会総会（第376回）資料・入院医療（その８）について・PDF（厚生労働省）