心不全の理解に重要な代償機転のしくみ

『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は代償機転のしくみについて解説します。

 

中嶋ひとみ
集中ケア認定看護師
新東京病院看護部

 

〈目次〉

• 心不全はどんな疾患？
• 疾患理解のポイント
• 治療のポイント
• 看護のポイント
• 心不全のとき心臓では何が起こっているの？
• 心臓内の代償機転って何？
• 心臓外の代償機転って何？
• 代償機転の破綻（非代償性心不全）
• 心臓リモデリングによる心不全への移行

 

心不全はどんな疾患？

心不全とは、身体が必要とする酸素や栄養を含んだ血液を送り出せない「状態」をいいます。
心不全では、
①心臓のポンプ機能が低下
②心拍出量が低下し心臓内に血液がうっ滞
③身体から返ってくる血液の受け入れが困難
となり、心拍出量がさらに低下します（図1）。ほとんどの心疾患で心不全に至る可能性があります。原因疾患により、心機能に異常をきたします。

 

図1心不全の状態

 

 

 

疾患理解のポイント

「心不全」には個人差があります。患者さんの既往歴、現病歴、生活状況、危険因子などの背景を焦らず時系列に整理し、「心不全」になったプロセス（過程）を1つのストーリーにすると理解しやすいでしょう。

 

 

 

治療のポイント

心不全の治療法はさまざまです。方向性が正反対の治療も混在し、とても難しいです。患者さんの症状や心不全のステージ、合併症により治療法が決まるため、「この患者さんの場合はどうだろう」と前置きをして考えましょう。

 

 

 

看護のポイント

心不全の患者さんの多くは予定入院ではなく、症状を自覚し、緊急入院します。心不全のステージに合わせた対応を把握しておきましょう。

 

 

 

心不全のとき心臓では何が起こっているの？

正常な心臓は、体が要求した分の血液（酸素・栄養）を全身へ送り出す力をもち、ポンプのような役割を果たしています。

 

心不全によって心臓のはたらきが衰えると、心臓自体に血液が滞る ⇒心拍出量の減少 ⇒ 臓器の血流・酸素不足 ⇒ 息切れ、尿の減少、むくみ（浮腫）、手足が冷たくなるなどの症状が出ます。

 

 

これらの症状に対し、心臓が何とか血液を送り出そうとする調節機能を、代償機転（だいしょうきてん）といいます。代償機転は心臓内と心臓外で起こります。

 

心不全でも代償機転により、それなりに安定している状態を代償性心不全（慢性心不全）といいます。

 

 

 

心臓内の代償機転って何？

「心拡大」「心肥大」といった心臓の形・壁厚の変化を、心臓リモデリング（再構築）といいます（図2）。

 

心臓リモデリングは、心不全の代償機転の長期化や、疾患（心筋梗塞、高血圧）による心負荷で心臓の収縮力・拡張力の低下、心臓筋肉の線維化によって起こります。

 

心拡大は遠心性肥大といい、血液量の増加によって心臓の内腔、外腔ともに拡大する状態です（Frank-Starling［フランクスターリング］の法則）。

 

心肥大は求心性肥大といい、心拍出時に過剰に圧力がかかる心負荷（高血圧、心臓弁膜症）によって心筋細胞が肥大し、心臓の内腔は縮小し、外腔は拡大する状態をいいます（Laplace［ラプラス］の法則）。

 

心臓リモデリングの抑制は、予後改善につながります。

 

図2心臓内の代償機転のしくみ

 

 

 

心臓外の代償機転って何？

心臓外の代償機転では、心拍出量減少に伴い、神経液性因子のはたらきが活性化され、心臓に作用し、心拍出量を増加させます（図3）。

 

図3心臓外の代償機転のしくみ

 

 

 

代償機転の破綻（非代償性心不全）

代償機転の状態が持続することは、心臓の負担となり、心不全の増悪へつながります（図4）。

 

図4非代償性心不全のしくみ

 

 

 

心臓リモデリングによる心不全への移行

心筋梗塞後や高血圧によって心臓へ負担がかかると、心筋は肥大・拡張します。肥大・拡張した心筋は、酸素消費量の増加と心臓収縮力・拡張力が低下し、心不全へ移行します。心臓の形、壁厚の変化をリモデリング（再構築）といいます（図5）。

 

図5心臓リモデリング時の形態変化

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 循環器 第2版』 編集／新東京病院看護部／2020年2月刊行／ 照林社