鎮静レベルの評価方法には、どんなものがあるの？｜人工呼吸ケア

2018/06/26

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「人工呼吸中の鎮静レベル」に関するQ&Aです。

植村桜
大阪市立総合医療センター看護部

人工呼吸中の鎮静レベルの評価方法には、どんなものがあるの？

医療チーム全体で、RASSやSASなどの鎮静スケールを使用して評価します。

人工呼吸中の鎮静レベルの評価

患者にとって最適な鎮静レベルを維持するためには、医療チーム全体で鎮静レベルを適切に評価し、共通認識する必要がある。

鎮静レベルの評価方法として、PADガイドライン（『PADガイドラインってなに？』）では、信頼性・妥当性が検証されているRASS^＊（表１）やSAS^＊（表２）などの鎮静スケールの使用を推奨している。

表1RASS

スコア	用語	説明	刺激
+4	好戦的な	明らかに好戦的な、暴力的な、スタッフに対する差し迫った危険
+3	非常に興奮した	チューブ類またはカテーテル類を自己抜去；攻撃的な
+2	興奮した	頻繁な非意図的な運動、人工呼吸器ファイティング
+1	落ち着きのない	不安で絶えずそわそわしている、しかし動きは攻撃的でも活発でもない
0	意識清明な落ち着いている
-1	傾眠状態	完全に清明ではないが、呼びかけに10秒以上の開眼およびアイ・コンタクトで応答する	呼びかけ刺激
-2	軽い鎮静状態	呼びかけに10秒未満のアイ・コンタクトで応答	呼びかけ刺激
-3	中等度鎮静状態	呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイ・コンタクトなし	呼びかけ刺激
-4	深い鎮静状態	呼びかけに無反応、しかし、身体刺激で動きまたは開眼	身体刺激
-5	昏睡	呼びかけにも身体刺激にも無反応	身体刺激

ステップ１

30秒間、患者を観察する。これ（視診のみ）によりスコア０〜＋4を判定する

ステップ２

①大声で名前を呼ぶか、開眼するように言う
②10秒以上アイ・コンタクトができなければ繰り返す
以上２項目（呼びかけ刺激）により、スコア－1〜－3を判定する
③動きが見られなければ、肩を揺するか、胸骨を摩擦する。これ（身体刺激）により、スコア－4、－5を判定する

日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会：人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン．人工呼吸2007；24（２）：146-167．より引用

表2SAS

スコア	状態	例
7	緊急不穏状態	気管チューブやカテーテルを引っ張るベッド柵を越える医療スタッフに暴力をふるうベッドの端から端へ移動する
6	高度不穏状態	度重なる注意にもかかわらず不穏がある身体の抑制が必要気管チューブを噛む
5	不穏状態	不安あるいは軽度不穏座ろうとするが注意すれば鎮静化する
4	平静で協力的	平静容易に覚醒し、命令に従う
3	鎮静状態	覚醒困難声をかけるか軽くゆすると覚醒するが、再び眠る簡単な命令に従う
2	鎮静過剰	身体刺激で覚醒意思は通じない命令に従わない自発運動はある
1	覚醒不能	強い刺激によってわずかに反応するあるいは反応しない意思は通じない命令に従わない

Riker RR, Picard JT, Fraser GL.Prospectine evaluation of the Sedation-Agtation Scale for adult criticaly ill patients. Crit Care Med1999; 27: 1325-1329.

RASSは、深鎮静から不穏・興奮状態を評価できる鎮静スケールで、せん妄のアセスメントツールであるCAM-ICU^＊の評価項目にも含まれている（『せん妄を早期に発見するには、どんなアセスメントツールが有用？』）。

RASSは「人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン」においても推奨されており、国内でも普及が進んでいる。

筋弛緩薬を投与されているなど鎮静スケールでの評価が困難な場合は、脳機能の客観的指標であるBIS^＊などの併用を考慮する。

全患者に共通した至適鎮静レベルは存在しないため、個々の患者に応じた目標鎮静レベルを設定し、医療チーム全体で共有する。

鎮静レベルの評価は数時間ごとに行うことが望ましく、鎮静薬の調整方法については、各施設の特性に応じたプロトコールを作成することが望ましい。

鎮静中は意識レベルが低下するため、中枢神経系の異常を見逃さないよう継続的に観察・評価を実施する。

略語

RASS（Richmond agitation-sedation scale）
SAS（Sedation-Agitation Scale）
CAM-ICU（confusion assessment method for ICU）
BIS（Bispectral Index）

［文献］

(1)日本集中治療医学会：ICUにおける鎮痛・鎮静に関するアンケート調査. 日集中医誌2012；19：99-106.
(2)日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会：人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. 人工呼吸2007；24：146-167．
(3)Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306.
(4)飯田有輝, 坪内宏樹：ICU患者の早期運動療法の効果. ICUとCCU2012；36：407-413．
(5)臼杵理人, 松岡豊, 西大輔：集中治療室における急性ストレス障害（ASD）と心的外傷後ストレス障害（PTSD）. ICUとCCU2012；36：181-187．
(6)古賀雄二, 若松弘也：ICUせん妄の評価と対策：ABCDEバンドルと医原性リスク管理. ICUとCCU2012；36：167-179．