いつも、対応後の記録に困る。どうすれば、適切な記録を残せるの？

『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は急変対応後の記録について解説します。

 

渡邊好江
杏林大学医学部付属病院 高度救命救急センター 師長補佐／急性・重症患者看護専門看護師

 

 

 

 

看護記録は「実践した看護ケアを証明する」重要なものです。看護師には、必要な情報を効率よく記録する責務があります。

 

急変時には、限られた人員で、さまざまな処置やケアを行わなければならず、記録に手が回らない状況も少なくありません。そのため、最低限、必要な情報をメモに残し、事後に正式な記録をすることもあります。

 

急変時に記録すべき内容を表1に示します。

 

表1 急変時の記録の内容

                                                                    

                                                                      

 

急変の場面では、複数の人が、同時に、さまざまな処置やケアを行っているため、混乱し、整理できなくなりがちです。必要な内容を書き留めやすいメモを活用するなどの工夫も大切です（表2）。

 

表2 急変時に活用できるメモ（例）

 

急変の記録では時間が重要

急変時の記録では、特に時間が重要です。場合によっては分・秒単位での記録が求められますから、基準となる時計（電波時計で、秒が刻めるもの）を決め、その時計が示す時間を記録していきましょう。

 

急変時に使用する機器類（モニタ、除細動器、12誘導心電図）には、時計機能が備わっているため、機器類の点検時には、日付・時間が基準となる時計とずれていないか確認し、必要時は調整しておきます。

 

同様に、電子カルテの時間も、定期的に確認・調整します。

 

なお、急変時の記録は、後に開示を求められる場合もあります。誰が見てもわかるように、適切な用語、客観的な表現を心がけましょう。

 

 

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［出典］ 『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』 編著／道又元裕ほか／2018年9月刊行／ 照林社