胸腔ドレナージ

『本当に大切なことが1冊でわかる呼吸器』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は胸腔ドレナージについて解説します。

 

 

永松美愉
さいたま赤十字病院12F西病棟
呼吸療法認定士

 

 

どんな治療？

胸腔ドレナージは、胸腔内にドレーンを挿入することで、貯留した気体や液体（胸水や血液、膿）を持続的に体外へ排出（ドレナージ）する治療法です（表1、図1）。

 

胸腔内に気体や液体が貯留すると、肺が圧迫され再膨張が妨げられます。そして胸腔内圧が高くなることにより、胸部圧迫感、呼吸困難、縦隔偏位が起こり、循環機能、呼吸機能に影響を及ぼします。これらを改善するために、胸腔ドレナージによって貯留物を排出し、胸腔内の陰圧を保ちます。

 

 

表1 胸腔ドレナージの主な適応

★1 気胸

 

図1 胸腔ドレーン挿入の3つの要素

 

 

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ドレナージシステムのしくみ

胸腔ドレーンを胸腔内に挿入します（表2）。このとき、胸腔内は陰圧（約－5cmH₂O）であるため、ドレーンを留置しただけでは胸腔内に空気が流入してしまいます。そのため、排出したい空気や貯留物が逆流しないように、必ず低圧持続吸引装置に接続して－8～－15cmH₂Oの圧をかけます。

 

表2 ドレナージの目的とカテーテルの外径、挿入・留置部位

 

吸引方法

胸腔ドレーンの排液システムは、1）排液ボトル、2）水封室、3）吸引圧制御ボトルからなる古典的3瓶法（3連ボトルシステム）を基本にしています。

 

吸引方法には、水封式サイフォン法と低圧持続吸引法があります。

 

水封式サイフォン法

水封式サイフォン法は、吸引をかけずにサイフォンの原理で排液を促します（受動的ドレナージ・図2）。

 

図2 サイフォンの原理

 

排液は、胸腔ドレーンと排液バッグの高低差により行われます。排気は、胸腔内圧が水封圧より高い場合に行われます。気胸の治療経過の把握に重要です。

 

排液バッグは患者さんより低い場所に設置し、逆流しないように注意します。

 

低圧持続吸引法

持続的に低圧で吸引をかけて、排液を促します（能動的ドレナージ・表3、図3、図4）。

 

表3 低圧持続吸引法の種類

 

図3 チェスト・ドレーン・バックの原理

 

図4 吸引圧（設定圧）と滅菌蒸留水注入量の例

 

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看護師は何に注意する？

ドレーンの固定と挿入部の観察

胸腔ドレーンを挿入後、ドレーンが抜けないように固定します（図5）。

 

図5 ドレーンの固定の方法

 

ドレーンの固定位置が変わっていないか、屈曲やねじれ、刺入部の感染徴候（発赤、腫脹）、出血、皮下気腫、皮膚障害がないか確認します（図6、図7）。

 

 

図6 胸腔ドレーンの固定と刺入部の観察

 

 

図7 ドレーン接続部の固定

 

ドレーンの接続が外れたときの対処

まずはドレーンを鉗子でクランプしてから、新しいドレーンバッグを用意し、接続部を消毒してから接続します。

 

接続が外れたことと、患者さんの状態を医師に報告します。

 

換気障害による低酸素の有無や呼吸状態に注意して観察します。

 

ドレーン事故（自己）抜去時の対応

ドレーンが抜けかかっている場合、皮下気腫が生じることがあります。

 

ドレーンの事故（自己）抜去を発見したら、まず刺入部をガーゼやフィルムで閉鎖します。刺入部から空気が流入することで、肺の虚脱により低酸素を起こす可能性があるためです。

 

刺入部の閉鎖後、すぐに医師に報告します。医師に報告後、すみやかに胸腔ドレーンが再挿入できるよう、準備をしておきましょう。

 

 

排液バッグの位置

ドレーンの排液バッグは、挿入部よりも低い位置に保ち、ベッド柵や点滴台などに固定します。点滴台に固定することで、患者さんが離床しやすくなります。バッグは倒れないようにテープで固定しましょう。

 

挿入部より上になる場合や、排液バッグを交換するときはクランプをしますが、それ以外は開放します。

 

 

水封室・吸引圧制御ボトルの観察

水封室を観察（図8）し、水封部の液面の呼吸性変動（図9）、気泡（バブリング、図10）の有無を確認します。

 

図8 ドレナージシステムの観察ポイント

 

図9 呼吸性変動

 

図10 エアリークとバブリング

★1 気胸

 

急激なエアリークの増加は、気胸、肺瘻、気管支断端瘻、ドレーンの破損、接続部の不良が原因であると考えられるため、原因を確認します。

 

水封室・吸引圧制御ボトルの蒸留水は蒸発するため、量が適切であるか必ず確認します。吸引制御ボトルの水量が変化すると、設定した吸引圧がかからなくなってしまいます。

 

排液量の低下がみられた場合は、治療経過による排液量の減少、粘稠度の高い排液（フィブリンや凝血塊、壊死組織）によるドレーンの閉塞、ドレーンの屈曲や圧迫による閉塞、ドレーン先端の位置のずれ、ドレーンの抜けが考えられます。

 

 

 

排液の観察

排液の量や性状を観察します（表4、図11）。

 

急激な血性排液量の増加（術後は200mL/時以上、それ以外は100mL/時以上）がみられた場合、緊急手術となる可能性があるため、医師に報告します。

 

表4 胸腔ドレナージの目的別・排液性状

 

図11 排液の色調変化とスケール（さいたま赤十字病院看護部）

 

 

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胸腔ドレナージの合併症

再膨張性肺水腫

胸水・気胸・血胸に対してドレナージを行った際、虚脱していた肺の再膨張が一気に起こることで、肺血流の再還流および血管浸透圧が生じ、肺水腫が起こることがあります。

 

呼吸困難や酸素飽和度の低下、血漿漏出による血圧低下が起こるため、全身状態の観察が必要です。

 

皮下気腫

肺やドレーン挿入部から皮下に空気が漏れ、貯留することで生じます。

 

皮膚に粗いぶつぶつとした触覚（握雪感）がみられた場合、その部位のマーキングを行い、拡大の有無を観察します。

 

進行すると、頸部循環障害や胸郭の拡張障害を起こすため、観察が重要となります。

 

 

疼痛

胸腔ドレーンの留置では、1）ドレーン刺入部の疼痛、2）ドレーン固定による疼痛、3）体動制限による疼痛などが生じます。

 

疼痛が緩和できないと、呼吸が十分にできないことや、排痰や体動が困難になるなどの弊害が起こり、無気肺や肺炎といった二次的合併症を起こす可能性があります。また、疼痛が強い場合には、肺実質の損傷の可能性もあります。そのため、鎮痛薬を使用し、適切な疼痛コントロールが必要です。

 

 

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ドレーン抜去時のポイント

ドレーン抜去のタイミングは、ドレナージの目的が排気の場合と排液の場合とで異なります（表5）。

 

表5 ドレーン抜去のタイミング

 

胸腔ドレーン抜去の際は、患者さんに深呼吸をして呼吸を止めてもらい、一気に抜去します。ドレーンの抜去時に、肺に空気が流入するのを防ぐためです。ドレーン抜去後の観察ポイントは表6のとおりです。

 

 

表6 ドレーン抜去後の評価

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［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 呼吸器』 編集／さいたま赤十字病院看護部／2021年3月刊行／ 照林社