鎮痛管理のポイントは？｜人工呼吸ケア

2018/05/29

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は「人工呼吸中の鎮痛管理」に関するQ&Aです。

古賀雄二
川崎医療福祉大学保健看護学科准教授

鎮痛管理のポイントは？

「患者は常に痛みを感じている」という前提に立ち、先制鎮痛を行うことが重要です。

〈目次〉

鎮痛管理のポイント
薬理学的ケア
非薬理学的ケア

鎮痛管理のポイント

PADガイドラインでは、痛みを“ルーチン評価”することを推奨している。これは、定期的（盲目的）に評価するだけでなく、「患者は安静時を含めて常に痛み（不快感）を感じている」という前提に立って評価することを指している。

とりわけ、self-reportを引き出す患者と医療者のコミュニケーションが重要である。患者-医療者間のコミュニケーションだけでなく、医療チーム内のコミュニケーションから見つめなおす必要がある場合もある（interdisciplinary team approach／インターディシプリナリーチームアプローチ：学際的チームアプローチ）。

薬理学的ケア

処置に伴う痛み（procedure-related pain：プロセデュアリレーティッドペイン）については、積極的に鎮痛を図る。

鎮痛重視型鎮静（analgesia-first sedation）が推奨されており、鎮痛を重視した管理を行うことで過剰鎮静の予防にもつながる（『PADガイドラインってなに？』）。

意識状態を総合的に評価し、self-reportが可能であればiv-PCA（経静脈的自己調節鎮痛法）^＊も検討する。

非薬理学的ケア

薬理学的介入のまえに、実施可能な非薬理学的ケアが行われたかを確認する。

PADガイドラインでは、非薬理学的ケアとして、ケアの効率化を含めた睡眠環境の調整や早期離床を挙げている。

痛み・不穏・せん妄は、自律神経の不均衡を共通のキーワードとしており、これらのケアを総じて「自律神経ケア」と表現可能であり（図１）、非薬理学的ケアはcomfort（コンフォート）ケアとして表現可能である。

図1せん妄ケアの考え方

Page V, Ely EW. Delirium in critical care. New York： Cambridge University Press； 2011.

患者の感じる多彩な痛みのとらえ方としてトータルペイン（身体的・精神的・霊的・社会的痛み）の考え方、comfort・discomfort（ディスコンフォート：快・不快）の考え方、医原性リスクの考え方、家族からの情報などを参考に患者の個別的な痛みを見いだすことが重要である。

略語

iv-PCA（intravenous patient-controlled analgesia）：経静脈的自己調節鎮痛法

［文献］

(1)Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306.
(2)Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, et al. Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness--crossing the quality chasm. Chest 2010; 138: 1224-1233.
(3)Schefold JC, Bierbrauer J, Weber-Carstens S. Intensive care unit-acquired weakness（ICUAW） and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010; 1: 147-157.
(4)ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group： Bedside Treatments for ABCDE Protocol． http://icudelirium.staging-vh.mc.vanderbilt.edu/ docs/ABCDEF_Education_Handout.pdf（2014年11月18日閲覧）．
(5)日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会：人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン．人工呼吸 2007；24：146-167．
(6)Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, et al. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006; 15: 420-427.
(7)古賀雄二：Analgesia Based Sedation（ABS）. 呼吸器ケア2013；11：24-25．
(8)古川力丸：人工呼吸管理中における鎮痛・鎮静．急性・重症患者ケア2012；1：115-122．
(9)磨田裕： ICUでの一般的な鎮痛薬の使い方（硬膜外鎮痛を含む）．布宮伸，鶴田良介特集編集，鎮静・鎮痛管理Q&A−日本呼吸療法医学会のガイドラインを踏まえて－. 総合医学社, 東京, 2009.
(10)Page V, Ely EW著, 鶴田良介, 古賀雄二監訳：ICUのせん妄. 金芳堂, 京都, 2013．
(11)日本呼吸療法医学会・多施設共同研究委員会：ARDSに対するClinical Practice Guideline 第２版．人工呼吸2004；21：44-61．
(12)ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group： Bedside Treatments for ABCDE Protocol． http://icudelirium.staging-vh.mc.vanderbilt.edu/ docs/ABCDEF_Education_Handout.pdf（2014年11月18日閲覧）．