2019/09/09 のクイズ
- 1. NPPVを準備する。
- 2. カテーテル検査室へ移送する。
- 3. 輸液を負荷する。
- 4. 利尿薬を投与する。
挑戦者6617人 正解率41%
急性心不全の初期対応における診断と治療で用いられる分類としてクリニカルシナリオ（CS）があります。血圧を参考に心不全の病態を5つに分類し、治療方針の大筋を決定するアルゴリズムです。
【クリニカルシナリオ（CS）分類】
・CS 1：収縮期血圧＞140mmHg（肺水腫）
・CS 2：収縮期血圧100～140mmHg（全身性浮腫）
・CS 3：収縮期血圧＜100mmHg（低灌流）
・CS 4：急性冠症候群
・CS 5：右心機能不全
この患者さんの場合、血圧が188/100mmHgということから、「CS 1」に当てはまります。なお、ST変化やCK-MBの上昇がなく、胸痛の訴えもないことから「CS 4（急性冠症候群）」は否定的です。また、左心不全の症状である肺うっ血像が認められることから、「CS 5（右心不全）」にも当てはまらないと考えられます。
- 1. NPPVを準備する。
-
正解
この患者さんは、収縮期血圧が188mmHgであるため、「CS 1」に当てはまります。その初期治療としては、呼吸困難の軽減や循環補助効果（前負荷/後負荷の軽減）などを期待し、ニトログリセリンの投与などに加え、NPPVによる治療が推奨されています 1）。
- 2. カテーテル検査室へ移送する。
-
不正解
この患者さんはCK-MBが陰性で、12誘導心電図でST変化もなく、急性冠症候群は否定的であるため、心臓カテーテル検査の必要性は低いと考えられます。
- 3. 輸液を負荷する。
-
不正解
輸液負荷を行うのは「CS 3」の場合です。「CS 3」では、低灌流所見があり、輸液投与が推奨されています1）。また、収縮期血圧が100mmHg以下の場合は、さらに血管収縮薬の投与なども推奨されます。この患者さんの場合、肺水腫を来している可能性が高く、輸液投与することで前負荷の増大を招き、心臓の仕事量を増大させ、心不全の増悪を来してしまう危険性があります。
- 4. 利尿薬を投与する。
-
不正解
利尿薬投与を行うのは「CS 2」、もしくは「CS 1」で容量過負荷の場合です。この患者さんの場合、収縮期血圧が140mmHg以上であり、「CS 1」と判断されますが、頚静脈の怒張や、全身浮腫などの右心不全症状は認めていないことから、利尿薬の適応はないと考えられます。
引用参考文献など
1）日本循環器学会ほか．急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．（2019年8月閲覧）
2）森山美知子．エビデンスに基づく循環器看護ケア関連図．中央法規，2017，375p．
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