2018/06/27 のクイズ

発熱と呼吸困難感があり、外来を受診した60歳の女性。胸部の聴診をしたところ、「粗い断続性副雑音（coarse crackle）」が聴取できました。この患者さんの呼吸音から最も考えられる病態はどれでしょうか？

1. 肺水腫や細菌性肺炎などによって、気道内に分泌物が貯留していることが考えられる。
2. 慢性気管支炎や気管支拡張症などによって、中枢の太い気管や気管支が狭くなっていることが考えられる。
3. 気管支喘息などによって、末梢の細い気管支が狭くなっていることが考えられる。
4. 間質性肺炎や肺気腫などによって、肺胞が線維化していることが考えられる。

挑戦者4141人　正解率63%

「粗い断続性副雑音」（coarse crackle）は、低く長めの水っぽい「プツプツ」という音で、吸気時と呼気時の全体を通して聴取できる異常呼吸音の一つです。気管支拡張症や肺水腫、細菌性肺炎、慢性気管支炎などにより、気道内の分泌物が亢進した部位で聴取することができます。異常呼吸音は「粗い断続性副雑音」（coarse crackle）のほかに、「細かい断続性副雑音」（fine crackle）、「低調性連続性副雑音」（rhonchi）、「高調性連続性副雑音」（wheeze）があります。各選択肢の解説で説明します。

1.　肺水腫や細菌性肺炎などによって、気道内に分泌物が貯留していることが考えられる。: 正解
総合解説でも述べましたが、「粗い断続性副雑音」（coarse crackle）があることから、気管支拡張症や肺水腫、細菌性肺炎、慢性気管支炎などにより、気道内の分泌が貯留していることが考えられます。
2.　慢性気管支炎や気管支拡張症などによって、中枢の太い気管や気管支が狭くなっていることが考えられる。: 不正解
中枢の太い気管や気管支が狭くなっているときに聞こえる異常呼吸音は、「低調性連続性副雑音」（rhonchi）です。そのため、この選択肢は誤りとなります。「低調性連続性副雑音」（rhonchi）は低い、いびきのような「グーグー」という連続音がします。慢性気管支炎や気管支拡張症、気道異物などで聴取できます。
3.　気管支喘息などによって、末梢の細い気管支が狭くなっていることが考えられる。: 不正解
末梢の細い気管支が狭くなっているときに聞こえる異常呼吸音は、「高調性連続性副雑音」（wheeze）です。そのため、この選択肢は誤りとなります。「高調性連続性副雑音」（wheeze）は「低調性連続性副雑音」（rhonchi）と対照的に、空気がより小さな穴を通過するときに起こる「ピーピー」という連続音で、気管支喘息などで聴取できます。高調性であっても、低調性であっても、「連続性副雑音」が聞かれた場合は、気道が狭くなっていることを示します。さらに、呼吸音が「低調性」から「高調性」に変化したときは狭窄が進んでいることが考えられるため、注意が必要です。
4.　間質性肺炎や肺気腫などによって、肺胞が線維化していることが考えられる。: 不正解
肺胞が線維化しているときに聞こえる異常呼吸音は、「細かい断続性副雑音」（fine crackle）です。そのため、この選択肢は誤りとなります。「細かい断続性副雑音」（fine crackle）は線維化し弾力性を失った肺胞が膨らむときに聞こえます。「パリパリ」という細かい破裂音で、咳払いをしても消失しないことも特徴です。間質性肺炎や肺気腫などの患者さんの下肺野や背側肺底部で聴取できます。また、高齢の患者さんの場合、加齢に伴い肺胞の弾力性が低下することで、聞こえることもあります。

引用参考文献など

1）山内豊明．Part2　身体機能別のアセスメント　C呼吸系．フィジカルアセスメントガイドブック目と手と耳でここまでわかる．第2版，医学書院，2016，84-87．
2）山内豊明．Chapter1　呼吸音．山内先生のフィジカルアセスメント技術編．エス・エム・エス，2014，8-22．
3）藤崎郁．PartⅡ　第4章　胸部（肺・胸郭）のフィジカルイグザム．フィジカルアセスメント完全ガイド．第2版，学研メディカル秀潤社，2012，61-78．