2018/06/03 のクイズ

頭痛を主訴に来院された、30歳代男性のAさん。来院時の問診では、以下の状態でした。Aさんの頭痛の種類で、最も可能性の高いものはどれでしょうか？

1. 緊張型頭痛の可能性が考えられる。
2. 片頭痛の可能性が考えられる。
3. くも膜下出血の可能性が考えられる。
4. 髄膜炎の可能性が考えられる。

挑戦者4796人　正解率76%

頭痛の診断は、国際頭痛分類第3版beta版（ICHD-3β）に則って行われます^1）。ICHD-3βでは、頭痛は一次性頭痛と二次性頭痛に分けられます（表1）。
一次性頭痛は、ほかの疾患はなく、頭痛そのものを起こす原因により起こるものを指します。主に、中枢神経系の疼痛信号伝達経路の異常が原因です。
二次性頭痛は、ほかの疾患が原因で起こるものです。二次性頭痛は、頭皮、中硬膜動脈、硬膜静脈洞、大脳鎌、軟膜そしてそこに分布する三叉神経などの刺激により起こります。二次性頭痛には重症度と緊急度の高いものが含まれるため、原因となる診断と治療は重要です。

1.　緊張型頭痛の可能性が考えられる。: 正解
緊張型頭痛は、一次性頭痛に分類されます。両側性で頭部を帯で締め付けられるような頭痛で、緩やかに発症し、反復性または慢性（一カ月に15日以上）のものがあります。悪心、嘔吐、光過敏、音過敏、臭い過敏などの随伴症状を伴うことは比較的少ないです。頭痛の性状は、非拍動性で、動作による増悪はありません。Aさんの状態と照らし合わせると、緊張型頭痛の可能性が考えられます。
2.　片頭痛の可能性が考えられる。: 不正解
片頭痛は、一次性頭痛に分類されます。片頭痛の特徴は女性に多く、突然起こりますが、以前にも同じような頭痛を経験していることがあります。突然起こる頭痛の場合、「今までで最悪」や「頭痛が増悪している」などの訴えがあれば、緊急に対応が必要となります。Aさんの場合、一か月前から頻回に起こるようになりましたが、光や音により痛みが起こったり増強はなく、また、悪心・嘔吐などの随伴症状もありません。片頭痛は、動くことにより増悪するので「じっと横になっている」ことがあります。発作の誘因には、「月経周期」「太陽光・明るい照明」「騒音」「ストレス」「過剰な運動」などがあります。全片頭痛患者の約半数で前兆を伴います。典型的な前兆では、光をまぶしく感じる、視野を「不規則な線」が横切る、といった視覚障害や神経症状を頭痛発作の前に自覚することがあります。これらはAさんの状態とは合わないため、片頭痛は考えにくいです。
3.　くも膜下出血の可能性が考えられる。: 不正解
くも膜下出血は、二次性頭痛に分類されます。しかし、くも膜下出血の痛みの特徴は、突発性であり人生最悪の頭痛と表現されることがあります。「今までで最悪」「突然発症」「増悪している」のうち、1つでも当てはまれば、緊急に対応が必要となります。また、発熱、項部硬直や悪心・嘔吐、意識障害を伴うことがあることから、Aさんの状態とは合いません。
4.　髄膜炎の可能性が考えられる。: 不正解
髄膜炎は、二次性頭痛に分類されます。しかし、髄膜炎による頭痛の特徴は、急性発症の頭痛で、眼球運動で痛みの増悪や頭位変換による増悪、時に拍動性の頭痛を自覚します。また、発熱を伴い、項部硬直や羞明（強い光を受けた際に、不快感や目の痛みを生じること）、悪心や嘔吐が見られることが多いです。Aさんの状態とは合いません。髄膜炎は、羞明（強い光を受けた際に、不快感や目の痛みを生じる）、悪心、嘔吐を随伴し、片頭痛に似た特徴があるので注意が必要です。「頭を動かしても痛みの増強がない」という所見は髄膜炎の否定に重要な所見です。