皮膚損傷の際のカルテ記載について
地域包括ケア病棟に勤務する新人看護師です。
先日、受け持ち患者さんの上肢に2cm×1cmほどの表皮剥離を発見。不明外傷として看護記録に記載するよう先輩から言われました。
創部は流血していませんが、乾燥していない状態でした。
記録に、出血なし、打撲痕なし、周囲の発赤腫脹熱感なし。と記載したところ、観察項目が不十分だと言われてしまいました。
表皮剥離やスキンテアが発生した場合のカルテ記載のポイントを教えて頂きたいです。
また、出血・止血のアセスメント方法も教えて頂きたいです。
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お疲れ様です。
皮膚損傷の場合、どの部位かと大きさをまず記載します。表皮剥離か擦過傷か挫滅創などの記載と出血なしのあとに滲出液の有無とかどういう処置をしたとかが必要かなと思います。あとは主さんの記載した内容でいいと思います。