看護記録の書き方で「困った！」あるある｜看護師の本音アンケート

絶対毎日やらなくてはいけない仕事…それは「看護記録」！！

何度書いても、なかなか記録ってうまくいかないことが多い(´；ω；｀)

実際、看護師の9割が看護記録で困ったことがあるみたいです…！というわけで、看護記録のあるある、見ていきましょう～！

文／看護roo!編集部 小園知恵（看護師）

イラスト／なんちゃってなーす（看護師）
 

看護記録の書き方で困った看護師、9割超え

看護roo!アンケートより

簡潔に書いたつもりが、気づいたら長～い記録に…

• 簡潔に書きたいけど、伝わるか不安で長くなりがち。（まこさん）
• 新人の頃、簡潔に記録が書けなくて、文章が長くなってしまいました。（まみねえちゃんさん）
• 必要なことだけ書いているつもりでも長くなり、読み手に伝わりづらい記録になってしまいます。（YUさん）
• 精神科病棟の時、詳細に書いてたら「物語」になって注意された…（りなりんさん）

看護記録って「簡潔に」「状況を知らない人でも分かるように」「過不足なく」って指導されるんだけど…。

実際書いてみると、「アレも書かなきゃ！」「コレも必要かも」と思ってしまって、気づいたら壮大な物語が出来上がるってこと、ありませんか？

特にICの記録とかになると、爆買いしたときのレシートみたいな長さになりますよね…( ´^` )

アセスメントって、するのも書くのも一番むずかしい

• アセスメントの書き方で悩むことが多い。（めぐさん）
• アセスメントが難しい。「状態著変なし」って書くときあるけど、駄目な例だとは思う。（つじさん）
• SOAP方式だったのでなかなか難しいって思いました(；^∀^)アセスメントもよく分からず最初の頃は先輩に聞いたりして( ﾟεﾟ；)（ぱんだメダカさん）
• SOAPなんだけど、SOPだけになりがち……（えるさん）

Sヨシ！Oヨシ！Pもヨシ！・・・Aがうまいこといかん( ˟ ⌑ ˟ )

ってのも、あるある✕1億回ですよね。

特に新人看護師時代は、知識が足りなかったり、得た情報を整理するのが苦手だったりして。

めちゃくちゃ時間かけたのに、先輩から「このアセスメントどういうこと？やり直して！」と言われた日にゃ(　-᷄ ᴗ -᷅ )ﾂﾗ

Sは患者さんの発言を書くって習ったので…

• 病院実習のとき、患者さんが関西弁でおっしゃったことを関西弁で書いたら怒られた。（極さん）
• 本人が言った言葉なのに書き方が良くないと書き直しさせられたことがあり、納得いかなかった。（えみさん）
• 患者さんの言ってる言葉をそのままSにしていいのか分からない。（みかさん）

【S＝患者さんの言葉をそのまま書く】と学生時代に習ったから、ちゃんとその通りに書いたのに、「この記録のS、書き方おかしいんじゃない？」って(◔_◔)ｿ､ｿｳﾅﾝ?

でも、「この看護問題には、この言葉は不要だな」とか「混乱している患者さんの言葉の順番のままだと、他の人が理解しづらいから整理しよう」とか、何度も書いているうちに書き方がなんとなく分かってきて。

「記録っていうか、言葉ってムズカシイ…」と思うのでした。
 

使用ワードのルールが厳しくて進まん！

• 普段使っている略語の使用を禁止されているので、用語を調べて看護記録を書かないといけない。（あつぱんさん）
• 「〇〇ってなんていう表現？」とか「なんていうのが正式名称？」って相談しがち！（ゆーきゃんさん）
• 「・」や「？」や「スペース」は使わないように言われてますが、表現として難しいですよね。個々によって書き方も異なりますし、指導の時が大変です。（みぃここさん）
• 最近は「科学的に書く」ことがトレンドだそうで、「オノマトペがダメ！」と言われて困惑する毎日です。（るるさん）

人によって、同じ言葉を違う意味で使うこともあるため、病院によっては使用ワードにルールを設けるところも増えてますよね。

たとえば、略語なら「MED」で済むところを「内視鏡下腰椎椎間板摘出術」と書かねばならず…。

ただでさえ時間がかかるのに、さらに正式名称を調べる時間もかかって、忙しかった日なんかは特に、もうちょっと何とかならないのかしら…とモンモンとしちゃいます(´×ω×`)

デリケート過ぎて、なんて書いたらいいんだろうorz

• 患者さんが怒鳴ったりの対応をした場面など、、、倫理的配慮が必要な場面では、言葉選びに苦労します。残ってしまうものなので、何年経っても、そのようなカルテなどは、必ず誰かにみてもらうようにしています！（chiroさん）
• ターミナルの患者様や家族様の思いを傾聴したりした時、どこまで書いていいのか、どういった記録が必要なのか悩んでしまいます。（めぐみさん）
• 担当ドクターの「そりゃまずいだろ」って対応と、それが元での患者さんの言動をどう書き残せばいいのか悩んだことがあります。（おむすびさん）

看護師の仕事をしていると、「あなただから話します」と、患者さんからとてもデリケートなことを打ち明けられたり、

家族でなければ知り得ないようなプライベートな事情を見聞きしたりすることもあります。

看護記録は、今後の治療や生活に関わることをきちんとチームで共有するために書くものだけど、内容によってはためらってしまいますよね。

最大限配慮しつつ…でも大事なことは伝えなきゃ…うーむ！どう書いたらいいんだ！なんて悩む時間のほうが長い、なんてときも＞＜
 

おわりに

看護記録って「チーム医療のための大事なモノ」だし、「誰かの人生の記録」にも時にはなるから、言葉ひとつ・書き方ひとつとっても、本当に気を遣いますね(´･ω･`)

でも、看護記録を書くときって、実は自分の看護や患者さんとの関わりを振り返る良い機会。

患者さんにとってはもちろん、自分にとっても大事な記録だから、「うーーーーむ！」とうなりながら書くこの瞬間も、大切な時間です。

編集／看護roo!編集部 坂本朝子（@st_kangoroo）