看護サマリーとは・・・
看護サマリー(かんごさまりー)とは、患者の病歴や治療・看護等の情報を要約した書類である。看護要約、退院時サマリー、退院時要約とも呼ばれている。
患者が転院または退院する際や病棟が変わる際に、次の受け入れ先(施設、家庭、別の病棟など)でスムーズなケアと継続的な看護が続けられるようにするため、看護師が作成する。
次の受け入れ先で患者の疾患に影響を与える可能性もあるため、患者の看護を引き継ぐにあたり、非常に有効なものである。特に、高齢者の増加とともに、退院後の介護施設での受け入れについて、看護サマリーは重要な医療情報となっている。
内容
書式は病院・施設によって決められている場合が多いが、内容については主に下記に関して記述されている。
患者の基礎情報
氏名や生年月日、住所、連絡先などを記載。
現病歴
現在罹っている病名(医師から診断されたもの)。
また、入院時から退院時までの経過や症状、治療・看護の内容、現在の身体状況などを記載。
既往歴
今までに患ったことのある病気を記載。
ADL(日常生活動作)
歩行や食事、排泄、更衣、入浴などの日常生活を送る上で不可欠な基本的動作について、できることとできないことを明確にして、次の受け入れ先で必要と思われる看護内容を記載。
使用している薬
投与している薬の内容や服用方法、管理方法などを記載。
看護上の問題点
これまでの看護で問題となった事を分析し、今後看護を継続する上で必要と思われること、この先に起こり得るリスクなどを記載。
課題
医療現場において、多数の看護師が一人の患者を担当することや多忙のため、情報の共有が困難である。これにより、看護サマリーの作成に時間や手間がかかる。
このため、日頃から情報交換を行い、メモをとることや、看護サマリー作成時に目的を明確にすることが重要である。