ペースメーカーの心電図

2016/08/03

【大好評】看護roo!オンラインセミナー

▶『症例でわかる！臨床にスグ役立つ心電図セミナー』開催案内

看護師のための心電図の解説書『モニター心電図なんて恐くない』より。

[前回の内容]

ペースメーカーの種類と適応

今回は、ペースメーカーの心電図について解説します。

田中喜美夫
田中循環器内科クリニック院長

〈目次〉

ペースメーカーの心電図
-VVIモード
-VDDモード
-DDDモード

ペースメーカーの心電図

VVIモード

図１の心電図を見てみましょう。

図1VVIモードの心電図①

VVIモードの心電図①

P波はV_１ではっきりします。ディバイダーでPP間隔をチェックしてみると、約20コマ、1500÷20＝75回/分で心房は規則正しく興奮しています。

QRS波は、規則正しく25コマ（１秒）ごとに出現していますが、P波とは無関係のようです。QRS幅は３コマで幅広く、“完全房室ブロック・心室補充調律”と診断しそうです。

しかし、とくにV_３、V_４誘導をよく見てみましょう。QRS波の始まりに縦線がありますね。これはスパイクといって、ペースメーカーの電気刺激です。

QRS波は心室の興奮ですから、刺激に引き続いて心室興奮が出現していますから、心室ペーシング（V pacing：VP）ですね。通常右心室の心尖部で刺激しますので、QRS波はヒス束～脚～プルキンエ線維を通らないため、幅が広いQRS波となります。

設定のペーシング周期は、スパイクの間隔（つまりRR間隔）を見ましょう。そう25コマで１秒設定ですね。心拍数でいえば、60回/分に設定されています。さらに、P波とは同期していませんので、同期（T）機能はありません。

この心電図はすべてペーシングですが、もう１つ心電図を提示しましょう（図２）。

図2VVIモードの心電図②

VVIモードの心電図②

最初の２拍は、スパイクの直後に幅の広いQRS波が見られますから心室ペーシングですね。スパイク間隔を測ってみましょう。25コマ＝１秒です。設定心拍数は60回/分ですね。

３拍目は、スパイクが先行しない幅の狭いQRS波で自己心拍です。前のペーシングQRS波から約17コマ、約0.7秒で出現しています。４拍目は、自己QRS波から25コマ、１秒でスパイク・幅広QRS波でペーシングですね。

つまり、３拍目の自己QRS波を感知して、ペーシングを抑制し、そこから設定の１秒の間に自己心拍がなかったため、ペーシングされているわけです。心室で感知して、自己QRS波が１秒以内に出現すればペーシングは出ないという機能をもっていますから、心室（V）でペーシング、心室（V）で感知、自己波形が出れば抑制（I）で、VVIモードです。

VDDモード

図３の心電図はいかがでしょうか。

図3VDDモードの心電図

VDDモードの心電図

Ⅰ誘導、Ⅱ誘導、_aV_Fで陽性P波、幅が広く左房負荷かもしれませんが、27コマ間隔で規則正しいので、洞性P波です。

PQ間隔は、約６コマ0.24秒ですが、P波の後には必ずQRS波が見られています。Ⅱ誘導ではっきりしていますが、スパイク－幅広QRS波ですから心室ペーシングですね。

つまり、これは心房のP波を感知（心房センス；A sense、AS）して、そのP波に同期して（0.24秒遅らせて）、心室ペーシング（VP）しているわけです（AS・VPともいいます）。これはVVI比較して、ペーシングは心室だけですが、感知は心房と心室両方（D）、反応様式は抑制（I）と同期（T）ですから、モードはVDDです。

心房P波を感知してから、0.24秒以内（設定は任意に可能でAV delay：AVディレイといいます）に、自己QRS波が出現すれば、心室はペーシングしません。

たとえば、心房頻拍などで、心房が暴走して心房心拍数が200回/分になってしまったらどうしましょう。心室が心房に同期してしまうと心室心拍数も200回/分になってしまいますね。

そこで、上限心拍数（upper rate：アッパーレート）を設定します。150回/分に設定すれば、それを超える心房心拍数には追従しません。つまり、心室は150回/分までしかペーシングしないわけです。

一方、たとえば洞性徐脈で心房が30回/分まで低下したらどうでしょうか。P波に同期すると心室も30回/分に低下します。そこで下限心拍数（lower rate：ロウアーレート）を設定します。たとえば50回/分に設定すれば、心房が50回/分を下まわったときは、自動的にVVIモードになって、P波と関係なく50回/分で心室ペーシングします。