看護記録を読み解く1|マンガ・ぴんとこなーす【70】

「本当にお疲れさま!」とねぎらってあげたい看護記録の一例

 

タイトル:看護記録を読み解く1

毎日毎日看護師が時間を取られる看護記録。基本的にはSOAPに沿って記載をしますが、緊急時などは経時的に記載をすることもあります。例『S)患者の訴え:家でも好きな時に好きなようにしていたんだからほっといてくれ!タバコ吸ってくるんだよ! O)客観的な観察項目:ふらつきが強く立位保持も困難だが立ち上がり、突然の歩き出しあり。歩行は突進様。ナースコール押さずセンサーマットにて感知。行動早く訪室するとすでに歩き出している。見当識は問題ないがこだわりが強く従命困難。入院中は禁煙であることの説明を行うが理解して頂けず何度も歩き出してしまう。スタッフの腕をつかむ、殴りかかる動作をみせるなど攻撃的な言動あり。 A)観察項目に沿ったアセスメント:元々独居ですべて自分で行っていた方。コンプライアンス不良でありこだわりも強い。喫煙への要求が強く、非常に井戸的。スタッフへの暴言暴力も見られるため注意が必要。 P)アセスメントした結果の計画:#1非効果的治療管理、継続。 A)病前はADL自立。病識薄く自分で歩き出してしまうため転倒リスク高い。センサーマット設置中だが行動早いため頻回に訪室していく必要がある。 P)#2転倒、継続。』---すっごい大変だったんだね…と思うナスさん。長い看護記録の端々から、ナースの愚痴が読み取れます。

 

 


【著者プロフィール】

ぷろぺら(@puropera44

現役で病棟看護師やってます
ぴんとこなーすをどうぞよろしくお願いします!

Twitter[https://twitter.com/puropera44

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