情報収集のコツ
実習の情報収集の際、①受け持ち開始日からどれくらい前まで遡って情報収集するのか、
②情報収集する際に注目するべきデータ、項目
を教えて頂きたいです
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やま15年目 / 病棟 / 京都府
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絶賛実習中の学生です。
①
私は既往歴・入院歴を大まかに把握するために入院日まで遡ることはあります。（入院日や現在の疾患の診断日までカルテを遡ると大体医者が書いてくれています。）でも、基本情報で見れることがほぼ多いので、時間のある時だけでいいと思います。
急性か慢性かによって遡る期間は変わりますが、急性であれば術後経過がわかるように術日からみます。慢性であれば大まかに5日程度みれば大丈夫だと思います。急変があればそれに応じてチェックすべきだと思います。
基本的バイタルサインは大まかに3日程度見てその人の通常がどれくらいなのかを把握して、情報として残すのは1日分しか取ってないです。
②
既往歴、診断名、基礎疾患、現病歴、入院までの経過、入院した理由、病院食（カロリーと形態も）、基本的バイタルサイン、随伴症状、排尿便、服薬している薬、ADL、介助の有無、意識レベルなど
あくまで私が行っているものなので、参考程度でお願いします。