内服重複(通報)

2021/08/05 21:16 新人ナース

匿名さん (1年目ナース)

内服重複についてです。
医師より処方追加で2種類処方があり
上がり次第内服（薬局からあがってきたら）という指示でした。
薬局から薬がきて、その後医師がやっぱり1種類中止で、一種類のみ内服してほしい、という指示が出たので1種類のみ内服してもらいました

そのあと、抜薬依頼を出しました
毎日の内服で入っていた薬なので薬ボックスも一緒に薬局におろしました
準夜勤のリーダーに、2種類が1種類に変更になったことを伝えました

抜薬され薬ボックスがあがってきて、そのリーダーの人がまた同じ薬を患者さんに内服させてしまっていました。
私は記録には書いていたんですが伝えてはいませんでした
私が伝えていなかったのも十分に悪いですが、薬ボックスが薬局から来た時点でおかしいとかは思わないものなんでしょうか
あとから私の記録をみて内服重複に気づいたみたいです。

明日その先輩になんて言えばいいでしょうか。ふれないのはおかしいですよね？
すみませんでしたと謝るべきですよね。

コメント(全5件)

001匿名さん (4～10年目)

インシデントはたしかに先輩ですが、それを伝えていないトピ主さんも原因を作っていますよね？
｢伝えていなくてすみませんでした｣と先に謝ってみては？

夜勤帯はインシデントが起こりやすい環境です。そのインシデントを起こさないように日勤は申し送りをすることが大事。
先輩もインシデントを起こしてショックを受けていると思います。
声をかけるだけでも先輩は嬉しいと思いますよ。

2021/08/05 21:57

002匿名さん (1年目ナース)

気になったのが、薬局は日付を印字していないこと。
準夜は薬局から上がってきたら指示日数と数が合っているのかの確認していたのかとゆうこと。

準夜としては、業務に追われていて、カルテの指示日数と薬の数を確認しないまま内服させたようにみえます。
日勤としては、準夜がカルテを観るのは業務が落ち着いてからと理解していれば、カルテの記載だけでなく大事なことは先に口頭で伝えておかなければいけなかったと思います。

なんで日勤の伝え忘れ、準夜の確認不足とお互い様と思います。

お互い様だけど先輩なんで、すみませんでした。
と言うより注意が行き届いておりませんでした。
と言う方がいいかな。

2021/08/05 22:35

003匿名さん (4～10年目)

先輩であっても人間ですし、みんなミスする可能性はあります。
確認を他人任せにしないということが大切なんじゃないかなと思います。
もちろん伝えなかったというところが悪かったと思っているようですし、今後も誰もが起こしえるエラーとして、先輩とどうしたらよかったのか話すためにも「伝えていなくて済みませんでした。」と伝えて、今後どうしたらエラーが起きないのか（薬局から上がってきた喪に関しての科確認方法）などを話し合ってみたらどうでしょうか。

2021/08/09 10:14

004匿名さん (2年目ナース)

お疲れ様です。
半々の責任かなあとおもいました。

＞明日その先輩になんて言えばいいでしょうか。ふれないのはおかしいですよね？
すみませんでしたと謝るべきですよね。

私だったらいきなり誤りはしないけど、やっぱりその話題は出すと思います。
謝るかどうかは先輩の様子次第かなあ。

「ごめんねー私が確認しなかった」
「いえ、私がちゃんと伝えればよかったんです」

みたいな感じでお互いに謝れれば一番いいような気がしました。

2021/08/10 11:45

005匿名さん (4～10年目)

質問の答えではないけど、、、

意識していないのかもしれないけど、文面から「私が悪いですか？」みたいな考えを持っているのが伝わってきた。

2021/08/25 21:09

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