看護記録の書き方で困ったこと、ある？
患者さんの状態変化を把握するために大切な「看護記録」。
「何を書いて、何を書かなくていいかわからない」「詳細に書こうとして長くなっちゃう」などなど、看護記録の書き方で悩んだことや先輩から注意されたことがあれば、コメント欄で詳しく教えてください！
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さくこわさん
2021/06/09 00:18
何をSとして書いたらいいか分からなかったり。
また、記録は簡潔にと言われても、そんなに簡潔でいいの？と思ったり、どこまで短くしたらいいか分からなかったり。
時系列で書いた方が楽だけど一部SOAPで書いたり。
新人の時はどこに何を書けばいいか迷ったりアセスメントが特に分からなくてもう1人で書いていいよと言われてもこれでいいか先輩に確認していた時期もありました。
ぽんずさん
2021/06/19 00:19
うちはSOAPですが、指導者はじめ先輩方はA/PとしたりOのみで済ませたりしても問題ないのに、新人がそれをすると怒られます。しかもOの中にはAもPも入ってます。
もちろんSOAPそれぞれを区別して書いたり、ひとつひとつアセスメントしたりすることは新人にとって大切だと思いますが...。怒るなら自分たちもやってよと思ってしまいます。参考にしたいですしね。
シーサーさん
2021/06/09 11:26
文章能力が低いうえに、医療用語も不明瞭でいつも記録に時間がかかっていました。簡潔、明瞭に！何度言われても能力が低いため悩みます。誤字脱字もよく指摘されたり。。。日々の看護のために必要な記録ですが、誰でも簡単にできるようになるとぃぃです。
ぱんだメダカさん
2021/06/04 12:17
SOAP方式だったのでなかなか難しいって思いました(；^∀^)
アセスメントも良く分からず最初の頃は先輩に聞いたりして( ﾟεﾟ；)
未だに医療用語が分からず英語で記載されてる看護もいるので困ります！これで家族が読めるのかな？と不思議！
たまこさん
2021/06/24 13:02
Oに書いたことはAに書かなくていいと言われたので、Aには「〜リスクが高い」とシンプルに記載したら、これはどこから判断したのか、アセスメントがあっさりと言われ、戸惑いました。
Aに突然新たな情報を書いていいものでしょうか、、
バァバさん
2021/06/17 09:36
最近転職して、SOAPからフォーカスに変わりました。Aってアセスメント…の考え方が、なかなか消えません。
事実のみを記録するんだから、深く考える必要ないんでしょうが、一瞬あれ❓ってなって、タイムロスが出てしまいます。
ひさん
2021/06/08 23:02
soapは見たことを書く、しっかり観察する、アセスメントは毎日同じではない
迷ったときは過去の記録を参考にしてます。
受け持った患者さんの経時記録をする。なにをどうやってしてるのか、排泄行動、種類、訪室しないと書けない。
さゆりんさん
2021/06/23 07:19
SOAP形式での記録ですが、高齢者が多く「廃用症候群」の看護計画がほとんどで内容もいつも同じになってしまっています。まずいかなあ、と思いつつも毎日ほとんど変わらない患者さん。上司からもクレームはありません。
chiroさん
2021/06/08 20:10
患者さんが怒鳴ったりの対応をした場面など、、、倫理的配慮が必要な場面では、言葉選びに苦労します。残ってしまうものなので、何年経ってもそのようなカルテなどは、必ず誰かにみてもうようにしています！
みんみんさん
2021/06/20 14:01
新人の頃はSOAPのAにPを織り交ぜて書いていて、難しかったけど、先輩方や医師カルテなどを見て、書き方を勉強し、いまではなんとなくだけど、ちゃんと書けるようになった、気がする、、、。