大動脈弁狭窄症（AS）
『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』（照林社）より転載、Web掲載にあたり一部改変。
内容は書籍刊行当時のもの。
今回は大動脈弁狭窄症（AS）について解説します。
豊島有紀
新東京病院看護部
〈目次〉
大動脈弁狭窄症（AS）はどんな疾患？
大動脈弁狭窄症（aortic［valve］stenosis；AS）では、大動脈弁が開きにくくなり、血液が通過しにくい状態になります（図1、表1）。その結果、左心室から大動脈へ血液がスムーズに流れにくくなるため、血液をむりやり押し出すようになり、左心室に圧負荷がかかります。そのため、左心室の心筋壁が厚く、内腔も狭くなり、求心性に肥大した状態になります。
左心室が求心性肥大※1を起こすと、内腔が狭くなるため、1回拍出量が低下します。また、肥大した分、心筋の弾力性も低下するため、収縮力も弱まります。
大動脈弁狭窄症が進行すると、狭心痛やめまい、失神、心不全を起こし、突然死のリスクもあります。
患者さんはどんな状態？
病状が進行するまで自覚症状が乏しいのが特徴で、動くと息が切れる、疲れるなど、労作時の易疲労感や活動性の低下を生じて、疾患に気づく場合があります。
症状が進行すると、狭心痛、失神、心不全症状などを生じます。
狭心痛、失神、左心不全の出現は、突然死のリスクが高くなり、予後不良とされています。
近年、加齢に伴う退行性変化による大動脈弁狭窄症が増えています。高齢者は、日常生活自立度や活動性が低いなど、症状を自覚しにくい傾向にあるため、悪化の発見が遅れることがあります。患者本人だけでなく、家族にも聴取を行うなどして、早期発見に努めます。
どんな検査をして診断する？
大動脈弁狭窄症の確定診断には心エコー検査が必須です（表2、表3）。
表3大動脈弁狭窄症の重症度分類1）
どんな治療を行う？
狭心痛、失神、心不全を認めた場合は、手術の絶対的適応となります。
自覚症状がない中等度までは、症状の出現に注意しながら、定期的に心エコー検査などを行い、薬物療法を実施します。
内科的治療
大動脈弁狭窄症の内科的治療は保存的治療とカテーテル治療があります（表4）。
★1 経皮的大動脈弁形成術（PTAV）
★2 経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）
外科的治療
一般的な手術は大動脈弁置換術（AVR）です。一般的には胸骨正中切開が選択されますが、状態によっては低侵襲心臓外科手術（MICS）を選択する場合もあります。
どの治療法を選択する場合でも、十分な検査や臨床判断を行ったうえで、治療を受ける患者さんと家族を含めた検討が必要です。看護師は、患者さんが最良の治療を受けられるように、意思決定を支援します
看護師は何に注意する？
保存的治療時から術前の看護のポイント
重症でも自覚症状がない人もいますが、狭心痛、心不全、失神の症状があると心臓突然死のリスクが高まります。患者さんや家族に、急激な症状の出現の可能性があること、出現時の本人や家族の希望、症状が出現した際の対応方法を指導しておく必要があります。
左心室の心筋壁が厚く、内腔が狭くなっているため、少しの前負荷でうっ血をきたしやすく、心不全症状に利尿薬を投与すると前負荷の低下をまねくため、水分管理を指導する必要があります。
大動脈弁狭窄症の狭心痛は、心筋の酸素消費量が増大することで出現します。冠動脈の狭窄や閉塞による症状と鑑別する必要があるため、狭心痛の出現時はバイタルサイン測定や十二誘導心電図の検査などを行います。
心エコー所見では、狭窄した弁から無理やり血液を押し出している状態のため、左室駆出率（EF）は正常に保たれています。そのため、1回拍出量は少ない状態であることを考えアセスメントすることが大切です。
術後管理のポイント
術後はドレーン管理、神経学的所見、疼痛管理に注意しましょう。
大動脈弁置換術後の循環動態のポイント
術後、大動脈弁は正常に働くようになりますが、求心性肥大した心筋はすぐには戻りません。つまり、術後も左心室の内腔は分厚く、心筋の弾力性も低下したままです。また、大動脈弁の機能が正常な状態になったことに心筋が慣れていないため、血圧が上昇し、心筋は疲労します。このことを理解して、観察や看護にあたることが重要です。
低心拍出量症候群（LOS）への移行を考慮し、脱水や心拍数の低下に注意が必要です。大動脈弁狭窄症の場合、求心性肥大であるため、十分な前負荷が必要となります。そのため、肺動脈楔入圧（PAWP）や中心静脈圧（CVP）、脈拍数、血圧などのモニタリングや、水分出納バランスの管理が重要となります。
前負荷のわずかな増加でも、血圧が急上昇することがあるため、輸液量を増やした際には血圧の上昇に注意します。
術後出血や心筋疲労のリスクを考慮し、高血圧に注意します。
[memo]
- ※1 求心性肥大（上へ戻る↑）
心臓の内腔は大きくならずに心臓壁が厚くなる状態。
文献
- 1）Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al. ACC/AHA2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （writing Committee to Revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006；48：e1-148.
- 2）大谷修，堀尾嘉幸：カラー図解 人体の性状構造と機能Ⅱ 循環器．日本医事新報社，東京，2000：11．
- 3）日本循環器学会：弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）．（2019.09.01アクセス）
- 4）岩瀬三紀監修：保存版 循環器の疾患・治療・ケア ビジュアル図説107．ハートナーシング2019年春季増刊，メディカ出版，大阪，2019．
- 5）平岡栄治，則末泰博，藤谷茂樹編：重症患者管理マニュアル．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，2018．
- 6）道又元裕総監修，露木菜緒監修・解説：ICU3年目ナースのノート 改訂増強版．日総研出版，愛知，2017．
- 7）古川哲史監修：ぜんぶわかる心臓・血管の事典．成美堂出版，東京，2018．
- 8）道又元裕監修：心臓血管外科の術後管理と補助循環 第2刷．日総研出版，愛知，2013．
- 9）山中源治，小泉雅子編：徹底ガイド 心臓血管外科 術後管理・ケア（ハンディ版）．総合医学社，東京，2016．
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
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［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 循環器 第2版』 編集／新東京病院看護部／2020年2月刊行／ 照林社
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