退院支援が事例でわかる【7】｜退院に向けて課題が山積していた山下さんへの支援

山下さん（仮名）は、70代の女性。退院後に入所する施設が決まっていましたが、突然「施設には行かない」と言い出しました（詳しくは前回のお話）。

 

その理由を探るべく、キーパーソンの次女と、ケースワーカーの大塚さんとの面談を設定。

それぞれの話をまとめてみると、施設への入所を決めた根拠は曖昧でした。

 

サービスの利用次第では、自宅に帰る方向性も見えてきたのです。

【執筆：岩本まこ（退院調整看護師）】

 

連載：退院支援が事例でわかる

Vol.7 退院に向けて課題が山積していた山下さんへの支援

前回お伝えした通り、もし山下さんが自宅に退院するとしたら、下記の点が課題と思われました。

 

 

これらの課題をどう解決するか考えるにあたり、私は再度山下さんと話す機会を設けました。

 

 

やっと確認できた山下さんと次女の希望

再度の面談の場でも、山下さん本人の希望は一貫して「施設ではなく自宅に帰ること」。

意思はかたいようです。

 

その後、私は次女とも話し合いの場を数回設けました。

電話口や、面談の場で、自宅に帰る場合のリスクや課題、それを乗り越えるための方法を提示しつつ話し合いを進めます。

 

話し合いの中で、次女が大事にしている考えが浮かび上がってきました。

 

それは、

の2つです。

 

 

自宅退院のために必要と思われるサービス

次女の懸念点だけでなく、入院中の山下さんの様子から、「日常生活において1人で行うことが難しいこと」についてもわかってきました。

 

自宅退院するにあたり、これらの課題にも対応しなければなりません。

山下さんが、自宅退院するためには、これらを手伝ってくれるサービスが必要なのです。

 

 

このように、必要なサービスをどのように手配したらいいか、私は頭を悩ませていました。

 

でも、何はともあれ退院後の生活には、リハビリの進行状況が大きく影響することは間違いありません。

 

そこで、担当の理学療法士（PT）に話を聞くことにしました。

 

 

担当の理学療法士の話と準備すべきサービス

担当の理学療法士は、リハビリの状況について、このように話してくれました。

 

「山下さんは現在、歩行器で歩行ができます。1カ月経過する頃には自宅内は伝い歩き～杖歩行レベル、屋外はシルバーカーレベルまで改善する見込みがあります。ただ、年相応の認知機能の低下と知的障害があるため、完全に自立にした場合、再転倒のリスクが高いです」

 

ここでまた新たに見えてきたのが、山下さんの介護度です。

山下さんは要介護2であり、希望するサービスを充実させようとすると自費負担分が出てしまうのです。

 

そこで、山下さんの生活保護支給額などを考慮しながら、ケアマネジャーを手配し、市区町村の生活保護担当（ケースワーカー：大塚さん）と相談をし、以下のようなサービスを組むことを山下さんに提案することにしました。

 

課題点	利用 サービス	回数	備考
食事の準備	宅配弁当	毎日	◯朝食、昼食は調理不要なものを用意。 ◯デイサービス、デイケアは昼食付き。 ◯夕食は毎日宅配弁当
内服の管理	訪問看護	隔週1回 30分
入浴	デイサービス、デイケアで入浴	週4回
家事の負担	訪問 ヘルパー	週1回 1時間	洗濯、掃除、買い物などの介助
外出機会がない	デイサービス、 デイケア	週4回	レクリエーションへの参加や、リハビリテーションなどを行う
1人での外出困難	社会福祉協議会の自費サービス	隔週1回 1～2時間	買い物や通院時の付き添いを行う
お金の管理	権利擁護 （市区町村の日常生活自立支援事業） を利用

 

さらに同居の長女のケアとして、今まで山下さんが行っていた部分をカバーするために、障害者福祉サービスの介入を同時進行で進めていきました。

 

自宅退院に関するこれらすべてのサービスが整うまでに、関係者との面談を重ねること5回。

 

その間に、病院サイドでも、必要な支援を進めなければなりません。

 

それはどんな支援なのか…。

果たして山下さんは無事に退院できたのか…。

次回お知らせします。

（次回へつづく）

※2019/1/3公開です。

 

（編集部注）

本事例を公開するにあたり、プライバシー保護に配慮し、個人が特定されないように記載しています。

 

編集/坂本綾子（看護roo!編集部）

 

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