栄養代謝系（55問）　状況設定問題

第106回午前93問

次の文を読み問題3に答えよ。
Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し、黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉 69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。

問題3
細胞診の結果、クラスVで膵頭部癌と診断された。上部消化管内視鏡検査で十二指腸に出血を伴う膵癌の浸潤を認め、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。術後、中心静脈栄養法〈IVH〉を行ったがインスリンの投与は必要ないと判断された。経過は良好であり、食事が開始された。

このときのAさんに対する説明で適切なのはどれか。

1.　便秘が起こりやすい。
2.　脂質の制限は不要である。
3.　カロリー制限が必要となる。
4.　ダンピング症状が起こりやすい。

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解答・解説

1.　便秘が起こりやすい。: 膵頭十二指腸切除術では、消化・吸収機能を考え消化管が再建されるが、複数の臓器を合併して切除するため、消化機能が戻るまでは下痢を起こしやすい。
2.　脂質の制限は不要である。: 膵液には脂肪を分解するリパーゼが含まれている。膵臓を切除しており、膵液の分泌も減少していることから脂質の制限は必要である。
3.　カロリー制限が必要となる。: 膵臓のランゲルハンス島細胞から、インスリン、グルカゴン、ソマトスタチンなどのホルモンが分泌される。これらは糖代謝に必要なホルモンであるが、設問ではインスリン投与の必要はないと判断されていることから、血糖値を下げるためのカロリー制限は不要である。また膵頭十二指腸切除術では、消化・吸収機能を考え消化管が再建されるものの、消化機能が戻るまでは食事摂取量が減ってしまうことから、カロリー制限をしている場合ではない。
4.　ダンピング症状が起こりやすい。: 胃の幽門側から約2/3を切除することによって幽門がなくなることで、胃に食物を一時的にためておくことができなくなり、ダンピング症候群を起こしやすくなる。

膵頭十二指腸切除術ではどの臓器を切除し再建するのかを理解しておくとよい。膵頭十二指腸切除術では、膵頭部、胃の幽門側から約2/3、十二指腸、空腸起始部、総胆管、胆囊、リンパ節を切除する。また胃の幽門側から約2/3を切除することによって胃に食物を一時的にためておくことができなくなり、ダンピング症候群を引き起こす。