脳・神経系（78問）　状況設定問題

第104回午後95問

次の文を読み問題2に答えよ。
Aさん（65歳、男性、会社員）は、午後2時、会議の最中に急に発語しづらくなり、右上下肢に力が入らなくなったため、同僚に連れられて救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。来院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-3、瞳孔径は両側2.0mm。呼吸数18/分、脈拍60～80/分、不整で、血圧176/100mmHg。右上下肢に麻痺がある。午後4時、Aさんの頭部CTの所見で特に異常は認められなかったが、MRIの所見では左側頭葉に虚血性の病変が認められた。

問題2
Aさんは心原性の脳梗塞と診断され、入院後に治療が開始された。入院後5日、意識レベルがジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30まで低下した。頭部CTで出血性梗塞と脳浮腫とが認められ、気管内挿管・人工呼吸器管理を行い、マンニトールを投与してしばらく経過をみることになった。

この時点の看護で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.　電気毛布で保温する。
2.　瞳孔不同の有無を観察する。
3.　水分出納を正のバランスに管理する。
4.　Cushing〈クッシング〉現象に注意する。
5.　ベッドを水平位にして安静を維持する。

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解答・解説

1.　電気毛布で保温する。: 患者は脳浮腫を起こしている。頭蓋内圧を亢進させないようにするためには低体温にすることで、脳代謝の抑制や脳血流量を減少させることがよく、よって電気毛布を使用することは適切ではない。
2.　瞳孔不同の有無を観察する。: 患者は脳浮腫を起こしており、続いて頭蓋内圧が上昇すると、頭蓋内圧亢進症状として動眼神経麻痺が起こり、障害された側の瞳孔が散大し、左右の瞳孔の大きさに差が出る瞳孔不同が生じる。頭蓋内圧亢進症状を見逃さないためにも瞳孔不同の有無の観察は重要である。
3.　水分出納を正のバランスに管理する。: 脳浮腫を起こしており、水分出納を正のバランスに管理するのはより浮腫を助長するため不適切である。
4.　Cushing〈クッシング〉現象に注意する。: 脳浮腫を起こし頭蓋内圧が上昇すると、脳に血液が流れにくくなり、血圧が上昇し徐脈となる頭蓋内圧亢進症状が出現する。これをクッシング現象と呼ぶ。頭蓋内圧亢進症状を見逃さないためにもクッシング現象には注意が必要である。
5.　ベッドを水平位にして安静を維持する。: 患者は脳浮腫を起こしているため、頭部挙上をすることで、脳からの血流を心臓に戻りやすくし、頭蓋内圧の亢進を防ぐ必要がある。