言い訳ですが
特殊な治療をする他科の患者さんが急患入院してきました。誰もその治療をした事がなかったため、師長さんが入院を拒否しましたが認められませんでした。
主治医に不慣れなため指示を細かく出すようにお願いし、当該病棟にもその治療について確認しました。
その日の勤務の人は何とかやり遂げましたが引き継ぎで、いつもルーティンでしている部分が上手く引き継がれておらず、夜勤でインシデント発生。日勤でもそのインシデントに気づかず、間違って伝わった引き継ぎを同じように引き継がれたため、また同じインシデントが発生しました。
いつもルーティンで行っている事は細かく指示が入らず、看護師間での口頭とメモだけであったため、受け取り方の違いで間違いが起きてしまいました。
もちろん引き継ぎを間違えて理解してしまったことが、今回の原因だと思います。しかし、指示も大雑把、言葉では伝わりにくい、1回も見たことも実践した事もない事を、いつも通りで良いからといって指示を出さなかった医師も悪いと思います。何だかやるせない気持ちでいっぱいです。
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コメント(全2件)
ルーチンですることが何かがわからないのでよくわからないのですが、その特殊な治療をする病棟に手順書などはないのでしょうか？
ルーチンとは言え、一般的でない処置とかであれば必要物品や何時間おきの観察、色々決まり事がないとその病棟が回らないと思うのですが。
よくわからないことでインシデントになった看護師も可哀想かもしれませんが、1番被害を受けたのは患者さんですよね。日勤帯では出来たのに夜勤では出来なかったのは何故なのかとか、何をどう解釈して間違ったかを病棟で振り返らないと改善できないですよね。
お疲れ様でした。しっかり休んで病棟カンファレンスで取り上げてください。
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